Mẫu số PC31
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
BẢN KHAI KINH NGHIỆM CÔNG TÁC CHUYÊN MÔN
TRONG HOẠT ĐỘNG PHÒNG CHÁY VÀ CHỮA CHÁY
1. Họ và tên:
2. Quá trình hoạt động chuyên môn về phòng cháy và chữa cháy:
|
TT |
Thời gian |
Hoạt động phòng cháy và chữa cháy trong cơ quan, tổ chức |
Nội dung hoạt động phòng cháy và chữa cháy |
Tên cơ quan chủ đầu tư, địa điểm xây dựng |
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
|
I |
Kinh nghiệm tư vấn thiết kế về phòng cháy và chữa cháy |
|||
|
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
II |
Kinh nghiệm tư vấn thẩm định về phòng cháy và chữa cháy |
|||
|
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
III |
Kinh nghiệm tư vấn giám sát về phòng cháy và chữa cháy |
|||
|
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
IV |
Kinh nghiệm tư vấn kiểm tra, kiểm định kỹ thuật về phòng cháy và chữa cháy |
|||
|
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
V |
Kinh nghiệm thi công về phòng cháy và chữa cháy |
|||
|
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
Tôi xin cam đoan nội dung bản khai này là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật./.
|
….., ngày…..tháng…..năm….. |
....., ngày….tháng…..năm….. |
Ghi chú:
(1) Số thứ tự;
(2) Ghi rõ từ tháng, năm... đến tháng, năm...;
(3) Ghi rõ tên cơ quan, tổ chức đã hoạt động;
(4) Ghi rõ tên công trình đã được cơ quan Cảnh sát phòng cháy và chữa cháy cấp giấy chứng nhận thẩm duyệt thiết kế hoặc văn bản chấp thuận kết quả nghiệm thu về phòng cháy và chữa cháy và nội dung hoạt động phòng cháy và chữa cháy (thiết kế hoặc thẩm định hoặc thi công hoặc giám sát về phòng cháy và chữa cháy); vai trò chủ trì hay tham gia.