MẪU 5
BẢN KHAI BỔ SUNG TÌNH HÌNH THÂN NHÂN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 16/2014/TT-BLĐTBXH ngày 30/7/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
BẢN KHAI BỔ SUNG TÌNH HÌNH THÂN NHÂN TRONG HỒ SƠ LIỆT SĨ
Kính gửi: Sở Lao động-Thương binh và Xã hội
……………(1)……………………
Họ và tên người đề nghị:
Nam/nữ: …………
Sinh ngày ……... tháng …... năm
Nguyên quán:
Trú quán:
Quan hệ với liệt sĩ:
I. Thông tin về liệt sĩ:
Họ và tên liệt sĩ:
Nguyên quán:
Chức vụ:
Hy sinh: ngày ….. tháng….. năm
Bằng Tổ quốc ghi công số: ……..…Quyết định số ……. ngày….. tháng…. Năm
Tình hình thân nhân ghi trong hồ sơ liệt sĩ:
II. Tình hình thân nhân đề nghị bổ sung:
|
TT |
Họ và tên |
Năm sinh |
Mối quan hệ với liệt sĩ |
Chỗ ở hiện nay (nếu chết ghi rõ thời gian) |
Hoàn cảnh hiện tại |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
Các giấy tờ kèm theo có liên quan đến việc bổ sung tình hình thân nhân:
|
…, ngày…tháng…năm… Xác nhận của xã, phường Ông (bà)…………………………hiện cư trú tại |
…, ngày…tháng…năm… |
|
TM.UBND
Họ và tên |
|
Ghi chú:
(1): Nơi trực tiếp thực hiện chế độ