Quyết định 3671/QĐ-BYT năm 2012 Hướng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn do Bộ Y tế ban hành

BỘ Y TẾ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 3671/QĐ-BYT	Hà Nội, ngày 27 tháng 09 năm 2012

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC PHÊ DUYỆT CÁC HƯỚNG DẪN KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Nghị định số 188/2007/NĐ-CP ngày 27 tháng 12 năm 2007 và Nghị định số 22/2010/NĐ-CP ngày 09 tháng 3 năm 2010 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh, Bộ Y tế,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này các Hướng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn áp dụng trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bao gồm:

1. Hướng dẫn khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

2. Hướng dẫn Phòng ngừa chuẩn trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

3. Hướng dẫn Phòng ngừa nhiễm khuẩn huyết trên người bệnh đặt catheter trong lòng mạch;

4. Hướng dẫn Phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ;

5. Hướng dẫn Phòng ngừa viêm phổi bệnh viện trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

6. Hướng dẫn Tiêm an toàn.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký, ban hành.

Điều 3. Các Ông, Bà: Chánh văn phòng Bộ; Chánh thanh tra Bộ; Vụ trưởng, Cục trưởng các Vụ, Cục thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Bệnh viện, Viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; Thủ trưởng y tế các Bộ, ngành; Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

Nơi nhận: - Như trên; - Bộ trưởng (để báo cáo); - Các Thứ trưởng (để biết); - Cổng TTĐT Bộ Y tế, Website Cục Quản lý KCB; - Lưu: VT, KCB.

KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nguyễn Thị Xuyên

 

HƯỚNG DẪN

KHỬ KHUẨN, TIỆT KHUẨN DỤNG CỤ TRONG CÁC CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
(Ban hành kèm theo Quyết định số 3671/QĐ-BYT ngày 27 tháng 9 năm 2012 của Bộ Y tế)

Từ viết tắt

1. BV: Bệnh viện

2. DC: Dụng cụ

3. KBCB: Khám bệnh, chữa bệnh

4. KK: Khử khuẩn

5. KSNK: Kiểm soát nhiễm khuẩn

6. NVYT: Nhân viên y tế

7. PHCN: Phòng hộ cá nhân

8. TK: Tiệt khuẩn

9. TKTT: Tiệt khuẩn trung tâm

Giải thích từ ngữ

Tiệt khuẩn (Sterilization): là quá trình tiêu diệt hoặc loại bỏ tất cả các dạng của vi sinh vật sống bao gồm cả bào tử vi khuẩn.

Khử khuẩn (Disinfection): là quá trình loại bỏ hầu hết hoặc tất cả vi sinh vật gây bệnh trên dụng cụ (DC) nhưng không diệt bào tử vi khuẩn. Có 3 mức độ khử khuẩn (KK): khử khuẩn mức độ thấp, trung bình và cao.

Khử khuẩn mức độ cao (High level disinfection): là quá trình tiêu diệt toàn bộ vi sinh vật và một số bào tử vi khuẩn.

Khử khuẩn mức độ trung bình (Intermediate-level disinfection): là quá trình khử được M.tuberculosis, vi khuẩn sinh dưỡng, virus và nấm, nhưng không tiêu diệt được bào tử vi khuẩn.

Khử khuẩn mức độ thấp (Low-level disinfection): tiêu diệt được các vi khuẩn thông thường như một vài virut và nấm, nhưng không tiêu diệt được bào tử vi khuẩn.

Làm sạch (Cleaning): là quá trình sử dụng biện pháp cơ học để làm sạch những tác nhân nhiễm khuẩn và chất hữu cơ bám trên những DC, mà không nhất thiết phải tiêu diệt được hết các tác nhân nhiễm khuẩn; Quá trình làm sạch là một bước bắt buộc phải thực hiện trước khi thực hiện quá trình khử khuẩn (KK), tiệt khuẩn (TK) tiếp theo. Làm sạch ban đầu tốt sẽ giúp cho hiệu quả của việc KK hoặc TK được tối ưu.

Khử nhiễm (Decontamination): là quá trình sử dụng tính chất cơ học và hóa học, giúp loại bỏ các chất hữu cơ và giảm số lượng các vi khuẩn gây bệnh có trên các DC để bảo đảm an toàn khi sử dụng, vận chuyển và thải bỏ.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

1.1 Tầm quan trọng của xử lý dụng cụ

Tái sử dụng các DC trong chăm sóc và điều trị tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (KBCB) là một việc làm thường quy trong các bệnh viện ở Việt Nam. Quá trình tái sử dụng này nếu không được tuân thủ nghiêm ngặt từ khâu làm sạch đến khâu KK và TK đúng, có thể gây nên những hậu quả nghiêm trọng, làm ảnh hưởng đến chất lượng thăm khám và điều trị người bệnh của bệnh viện. Nhiều quốc gia trên thế giới đã có những báo cáo về các vụ dịch liên quan đến vấn đề xử lý DC không tốt như: tại Mỹ trong một giám sát về nội soi đường tiêu hóa, từ năm 1974 – 2001, đã báo cáo có 36 vụ dịch gây NKBV mà nguyên nhân là do không tuân thủ quy trình KK, TK. Một báo cáo khác của Esel D, J Hosp Infect (2002) trên những người bệnh phẫu thuật tim, sau phẫu thuật tim một vụ dịch đã xảy ra, dẫn đến 5 người bệnh tử vong, 17 người bệnh bị nhiễm khuẩn bệnh viện, và nguyên nhân là do chất lượng lò hấp TK đã không được kiểm soát và bảo đảm, dẫn đến các DC không được TK như yêu cầu.

Các nước trên thế giới, cũng như các nước trong khu vực Châu Á đang đứng trước thách thức do nhiều tác nhân gây bệnh nhiễm trùng mới xuất hiện như cúm gà, lao đa kháng thuốc, các vi khuẩn siêu kháng thuốc, bệnh Bò điên (Prion) và những vũ khí sinh học khác. Do vậy việc cập nhật kiến thức, xử lý DC đúng là một yêu cầu cấp thiết, nhất là ở Việt Nam, khi việc tái sử dụng DC còn rất phổ biến. Vì vậy sự ban hành một hướng dẫn thống nhất trong toàn quốc về xử lý DC tái sử dụng là hết sức quan trọng, giúp hạn chế tới mức thấp nhất nguy cơ sai sót, bảo đảm an toàn cho người bệnh và chất lượng điều trị của người thầy thuốc.

1.2. Thực trạng khử khuẩn, tiệt khuẩn tại Việt Nam

Tại Việt Nam, trong báo cáo khảo sát của Bộ Y Tế (2007) tại các bệnh viện cho thấy: chỉ có 67% các bệnh viện có Đơn vị tiệt khuẩn trung tâm (TKTT) trong bệnh viện, việc làm sạch bằng tay chiếm 85%, 60% các bệnh viện sử dụng máy hấp TK, 2,2% các bệnh viện có máy hấp nhiệt độ thấp, 20%-40% các bệnh viện có thực hiện thao tác kiểm tra chất lượng DC KK, TK một cách chủ động.

Điều 62, Khoản 1, Điểm a, Luật Khám bệnh, chữa bệnh quy định về việckhử trùng các thiết bị y tế, môi trường và xử lý chất thải tại cơ sở KBCB là việc làm bắt buộc và phải thực hiện một cách nghiêm túc.

Điều 3. Thông tư 18/2009/TT-BYT của Bộ Y tế ngày 14/10/2009 hướng dẫn tổ chức thực hiện công tác kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã quy định việc làm sạch, KK, TK dụng cụ và phương tiện chăm sóc, điều trị dùng cho người bệnh. Ngoài ra, một số văn bản khác có liên quan đến việc hướng dẫn sử dụng KK, TK như:

- Quyết định số 4386/2001/QĐ-BYT ngày 13/08/2001 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành quy chế quản lý hóa chất, chế phẩm diệt côn trùng, diệt khuẩn trong lĩnh vực y tế.

- Quyết định số 18/2008/QĐ-BYT ngày 6/05/2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục hóa chất, chế phẩm diệt côn trùng diệt khuẩn dùng trong lĩnh vực gia dụng và y tế được phép đăng ký để sử dụng, được phép đăng ký nhưng hạn chế sử dụng, cấm sử dụng tại năm 2008.

- Quyết định số 1338/2004/QĐ-BYT ngày 14/4/2004 của Bộ trưởng Bộ Y tế về Hướng dẫn quy trình kỹ thuật rửa và sử dụng lại quả lọc thận.

- Quyết định số 1329/2002/QĐ-BYT ngày 18/4/2002 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành tiêu chuẩn vệ sinh nước ăn-uống.

- Luật số 06/2007/QH12 ngày 21/11/2007 của Quốc Hội về Hóa chất.

- Quyết định số 23/2006/QĐ-BTNMT ngày 26/12/2006 của Bộ Tài nguyên và môi trường về việc ban hành danh mục chất thải nguy hại. Ngoài ra, có rất nhiều khuyến cáo từ nhiều tổ chức KSNK trên thế giới đã cập nhật và ban hành những hướng dẫn mới về KK, TK các DC trong các cơ sở KBCB, những hướng dẫn này chính là nguồn dữ liệu quan trọng để xây dựng những hướng dẫn phù hợp với Việt Nam.

II. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN QUÁ TRÌNH KHỬ KHUẨN, TIỆT KHUẨN

2.1. Số lượng và vị trí của tác nhân gây bệnh trên dụng cụ

Việc tiêu diệt vi khuẩn có trên các DC phụ thuộc vào số lượng vi khuẩn có trên DC và thời gian khử khuẩn. Trong điều kiện chuẩn khi đặt các thử nghiệm kiểm tra khả năng diệt khuẩn khi hấp TK cho thấy trong vòng 30 phút tiêu diệt được 10 bào tử B. atrophaeus (dạng Bacillus subtilis). Nhưng trong 3 giờ có thể diệt được 100 000 Bacillus atrophaeus. Do vậy việc làm sạch DC sau khi sử dụng và trước khi thực hiện KK và TK là hết sức cần thiết, làm giảm số lượng tác nhân gây bệnh, giúp rút ngắn quá trình KK và TK đồng thời bảo đảm chất lượng KK, TK tối ưu. Cụ thể là cần phải thực hiện một cách tỉ mỉ việc làm sạch với tất cả các loại DC, đặc biệt với những DC có khe, kẽ, nòng, khớp nối, và nhiều kênh như DC nội soi. Những dụng cụ này khi KK phải được ngâm ngập và cọ rửa, xịt khô theo khuyến cáo của nhà sản xuất trước khi đóng gói hấp TK.

2.2. Khả năng bất hoạt các vi khuẩn của hóa chất khử khuẩn

Có rất nhiều tác nhân gây bệnh kháng với chính những hóa chất KK và TK dùng để tiêu diệt chúng. Cơ chế đề kháng của chúng với hóa chất KK khác nhau. Do vậy, cần phải chú ý chọn lựa hóa chất không bị bất hoạt bởi các vi khuẩn cũng như ít bị đề kháng nhất để KK, TK. Việc chọn lựa một hóa chất phải tính đến cả một chu trình TK, thời gian tiếp xúc của hóa chất có thể tiêu diệt được hầu hết các tác nhân gây bệnh là một việc làm cần thiết ở mỗi cơ sở KBCB.

2.3. Nồng độ và hiệu quả của hóa chất khử khuẩn

Trong điều kiện chuẩn để thực hiện KK, các hóa chất KK muốn gia tăng mức tiêu diệt vi khuẩn gây bệnh mà mình mong muốn đạt được, đều phải tính đến thời gian tiếp xúc với hóa chất. Khi muốn tiêu diệt được 10⁴ M. tuberculosis trong 5 phút, cần phải sử dụng cồn isopropyl 70%. Trong khi đó nếu dùng phenolic phải mất đến 2- 3 giờ tiếp xúc.

2.4. Những yếu tố vật lý và hóa học của hóa chất khử khuẩn

Rất nhiều tính chất vật lý và hóa học của hoá chất ảnh hưởng đến quá trình KK, TK như: nhiệt độ, pH, độ ẩm và độ cứng của nước. Hầu hết tác dụng của các hóa chất gia tăng khi nhiệt độ tăng, nhưng bên cạnh đó lại có thể làm hỏng DC và thay đổi khả năng diệt khuẩn.

Tăng độ pH có thể cải thiện khả năng diệt khuẩn của một số hóa chất (ví dụ như glutaraldehyde, quaternary ammonium) nhưng lại làm giảm khả năng diệt khuẩn của một số hóa chất khác (như phenols, hypochlorites, iodine)

Độ ẩm là yếu tố quan trọng có ảnh hưởng đến tác dụng KK, TK của các hóa chất dạng khí như là ETO (Ethylen oxide), chlorine dioxide, formaldehyde.

Độ cứng của nước cao (quyết định bởi nồng độ cao của một số cation kim loại như canxi, magiê) làm giảm khả năng diệt khuẩn và có thể gây lắng đọng làm hỏng các DC kim loại.

2.5. Chất hữu cơ và vô cơ

Những chất hữu cơ có nguồn gốc từ máu, huyết thanh, mủ, phân hoặc những chất bôi trơn có thể làm ảnh hưởng đến khả năng diệt khuẩn của hóa chất KK theo 2 con đường: giảm khả năng diệt khuẩn, giảm nồng độ hóa chất, bảo vệ vi khuẩn sống sót qua quá trình KK, TK và tái hoạt động khi những DC đó được đưa vào cơ thể. Do vậy quá trình làm sạch loại bỏ hoàn toàn chất hữu cơ, vô cơ bám trên bề mặt, khe, khớp và trong lòng DC là việc làm hết sức quan trọng, quyết định rất nhiều tới chất lượng KK, TK các DC trong bệnh viện.

2.6. Thời gian tiếp xúc với hóa chất

- Các DC khi được KK, TK phải tuyệt đối tuân thủ thời gian tiếp xúc tối thiểu với hóa chất. Thời gian tiếp xúc này thường được quy định rất rõ bởi nhà sản xuất và được ghi rõ trong hướng dẫn sử dụng.

2.7. Các màng sinh học do vi khuẩn tạo ra (Biofilm)

Các vi sinh vật có thể được bảo vệ khỏi tác dụng của khóa chất KK, TK do khả năng tiết ra những chất sinh học có khả năng tạo thành màng sinh học, bao quanh vi khuẩn và dính với bề mặt DC và làm khó khăn trong việc làm sạch DC nhất là những DC dạng ống. Những vi sinh vật có khả năng tạo màng sinh học này đều có khả năng đề kháng cao với hóa chất KK, TK và gấp 1000 lần so với những vi sinh vật không có khả năng tạo ra màng sinh học. Do vậy khi chọn lựa hóa chất KK phải tính đến khả năng này của một số vi khuẩn như Staphylococcus, các trực khuẩn gram âm, khi xử lý những DC như : nội soi, máy tạo nhịp, mắt kính, hệ thống chạy thận nhân tạo, ống thông mạch máu và ống thông đường tiểu. Một số enzyme và chất tẩy rửa có thể làm hòa tan và giảm sự tạo thành những chất sinh học này.

II. TÁC NHÂN GÂY BỆNH THƯỜNG GẶP TỪ DỤNG CỤ KHÔNG ĐƯỢC KHỬ KHUẨN, TIỆT KHUẨN ĐÚNG

Hầu hết các tác nhân gây bệnh từ người bệnh và môi trường đều có thể lây nhiễm vào DC chăm sóc người bệnh. Những tác nhân gây bệnh này có thể là vi khuẩn, vi rút, nấm và ký sinh trùng. Chúng đều có thể có nguồn gốc từ trong đường tiêu hóa, đường tiết niệu, và các cơ quan bị nhiễm khuẩn sau đó phát tán ra môi trường xung quanh người bệnh. Việc sử dụng DC không được KK, TK đúng quy định chính là là nguồn gốc gây ra những đợt dịch trong bệnh viện.

3.1. Các tác nhân gây bệnh thường gặp

Phần lớn là các cầu khuẩn, trực khuẩn gram dương như Staphylococcus spp, Staphylococcus aureus, Streptococcus spp,… ; các vi khuẩn gram âm như E.coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa,… ; đặc biệt là các vi khuẩn đa kháng thuốc kháng sinh khó điều trị cũng có thể có trên những DC dùng cho người bệnh.

Các vi rút gây bệnh đường hô hấp như cúm, virút hợp bào đường hô hấp, sởi, lao… cũng có thể tồn tại trên các DC chăm sóc đường hô hấp người bệnh và đặc biệt là những vi rút lây truyền qua đường máu như vi rút viêm gan B, C, HIV,… trong DC phẫu thuật, thủ thuật là mối nguy hiểm không chỉ cho người bệnh mà còn cả người sử dụng (nhân viên y tế) trong bệnh viện.

Các ký sinh trùng gây bệnh như ghẻ, chấy, rận, giun,….cũng có thể có trên DC, quần áo, chăn màn dùng cho người bệnh sẽ lây nhiễm sang người bệnh khác và NVYT.

3.2 . Tác nhân gây bệnh bò điên

Tác nhân gây bệnh bò điên (Creutzfeldt-Jakob disease-CJD): tại Việt Nam chưa công bố có ca nào nhiễm CJD. Đây là một bệnh gây rối loạn suy thoái hệ thần kinh ở người. Tại Mỹ tần suất mắc bệnh là 1 ca/1 triệu dân/năm. CJD do những tác nhân nhiễm khuẩn có bản chất là protein hoặc prion (là một dạng protein có đặc tính tương tự như vi rút nhưng không có a-xít nucleic). Bệnh gây tổn thương ở não và lây truyền qua các chất từ não của người bệnh hoặc bò mắc bệnh gây ra khi có tiếp xúc với nguồn bệnh. CJD không dễ bị tiêu diệt bởi quy trình KK và TK thông thường. Những khuyến cáo mới đây cung cấp những dữ liệu về khả năng tiêu diệt CJD. Muốn tiêu diệt CJD một cách hiệu quả, thì trước đó phải làm sạch protein trên DC, đặc biệt là DC phẫu thuật, DC có nguy cơ nhiễm khuẩn cao khi tiếp xúc với mô nhiễm của người bệnh (như não, dịch não tủy hoặc mắt), thì phải thực hiện một trong các phương pháp KK, TK sau: trước tiên là làm sạch bằng dung dịch Chlorine và sau đó TK bằng máy hấp ướt trong 1 giờ ở nhiệt độ 121⁰C, hoặc 18 phút ở nhiệt độ 134⁰C có hút chất không, hoặc 132⁰C trong thời gian 1 giờ đối với máy hấp áp suất, không nên sử dụng quá 134⁰C, bởi vì nhiệt độ cao quá có thể gây hỏng DC và máy hấp. Một phương pháp nữa có thể tiêu diệt được prion là TK bằng công nghệ plasma hydrogen peroxyde thế hệ NX.

3.3. Những tác nhân gây bệnh mới xuất hiện vi khuẩn kháng thuốc và tác nhân gây bệnh được sử dụng làm vũ khí sinh học.

Các tác nhân gây bệnh mới trỗi dậy hiện nay tại cộng đồng và bệnh viện là Cryptosporidium parvum, Helicobacter pylori, Escherichia coli O157:H7, HIV, hepatitis C virus, rotavirus, multidrug-resistant M. tuberculosis, human papillomavirus và các mycobacteria không gây bệnh lao (e.g.,Mycobacterium chelonae).

Những tác nhân gây bệnh dùng làm vũ khí sinh học nguy hiểm như Bacillus anthracis (gây bệnh Than-anthrax), Yersinia pestis (Dịch hạch-plague), variola major (Đậu mùa - smallpox), Francisella tularensis (tularemia), filoviruses (Ebola and Marburg [hemorrhagic fever]), và arenaviruses (Lassa-Lassa fever) and Junin (Argentine hemorrhagic fever). Đối với những tác nhân gây bệnh này bắt buộc phải được KK, TK đúng theo chuẩn quy định đối với những DC dùng cho người bệnh.

IV. NHỮNG BIỆN PHÁP THỰC HIỆN

4.1. Nguyên tắc khử khuẩn và tiệt khuẩn dụng cụ

- Dụng cụ khi sử dụng cho mỗi người bệnh phải được xử lý thích hợp,

- Dụng cụ sau khi xử lý phải được bảo quản bảo đảm vô khuẩn và an toàn cho đến khi sử dụng,

- NVYT phải được huấn luyện và trang bị đầy đủ các phương tiện phòng hộ khi xử lý các dụng cụ,

- Dụng cụ y tế trong các cơ sở KBCB phải được quản lý và xử lý tập trung,

4.2. Phân loại dụng cụ

Dụng cụ được xử lý theo phân loại của Spaudling (xem bảng 1 phân loại DC và mức độ xử lý)

- Dụng cụ phải TK (thiết yếu -Critical Items): Là những DC được sử dụng để đưa vào mô, mạch máu và các khoang vô khuẩn. Theo cách phân loại này thì những DC phẫu thuật, các ống thông mạch máu, thông tim can thiệp, ống thông đường tiểu, DC cấy ghép và những đầu dò sóng siêu âm,… được đưa vào trong khoang vô khuẩn, đều phải TK trước và sau khi sử dụng.

- Dụng cụ phải KK mức độ cao (bán thiết yếu- Semi-critical Items): Là những DC tiếp xúc với niêm mạc hoặc da bị tổn thương, tối thiểu phải được KK mức độ cao bằng hóa chất KK.

- Dụng cụ phải KK mức độ trung bình-thấp (không thiết yếu- Non-critical items): Là những DC tiếp xúc với da lành, nhưng không tiếp xúc với niêm mạc.

Bảng 1: Phân loại dụng cụ và phương pháp khử khuẩn của Spaudling

Phương pháp	Mức độ diệt khuẩn	Áp dụng cho loại DC
Tiệt khuẩn (sterilization)
	Tiêu diệt tất cả các vi sinh vật bao gồm cả bào tử vi khuẩn	Những DC chăm sóc người bệnh thiết yếu chịu nhiệt (DC phẫu thuật) và DC bán thiết yếu dùng trong chăm sóc người bệnh Những DC chăm sóc người bệnh thiết yếu không chịu nhiệt và bán thiết yếu Những DC chăm sóc người bệnh không chịu nhiệt và những DC bán thiết yếu có thể ngâm được.
Khử khuẩn mức độ cao (high level disinfection)
	Tiêu diệt tất cả các vi sinh vật ngoại trừ một số bào tử vi khuẩn	Những DC chăm sóc người bệnh bán thiết yếu không chịu nhiệt (DC điều trị hô hấp, DC nội soi đường tiêu hoá và nội soi phế quản).
Khử khuẩn mức độ trung bình (intermediate level disinfection)
	Tiêu diệt các vi khuẩn thông thường, hầu hết các vi rút và nấm, nhưng không tiêu diệt được Mycobacteria và bào tử vi khuẩn,	Một số dụng cụ chăm sóc người bệnh bán thiết yếu và không thiết yếu (băng đo huyết áp) hoặc bề mặt (tủ đầu giường).
Khử khuẩn mức độ thấp (low level disinfection)
	Tiêu diệt các vi khuẩn thông thường và một vài vi rút và nấm, nhưng không tiêu diệt được Mycobacteria và bào tử vi khuẩn,	Những DC chăm sóc người bệnh không thiết yếu (băng đo huyết áp) hoặc bề mặt (tủ đầu giường), không có dính máu.

Một số vấn đề có thể gặp phải khi phân loại dụng cụ

Cần phải xác định rõ DC thuộc nhóm nào để quyết định lựa chọn phương pháp khử KK, TK thích hợp là một bắt buộc đối với nhân viên làm việc tại trung tâm KK, TK của các cơ sở KB,CB, cũng như nhà lâm sàng, người trực tiếp sử dụng những DC này. Vì vậy việc cung cấp những kiến thức cơ bản về KK, TK DC sử dụng trên người bệnh cho tất cả NVYT cũng là một yêu cầu bắt buộc trong các cơ sở KB,CB, cụ thể như sau:

Theo phân loại của Spaulding: DC như nội soi, đèn soi thanh quản,…đều phải hấp , tuy nhiên, những DC nội soi hầu hết là không chịu nhiệt, do vậy việc áp dụng chúng cũng phải nhờ đến nhiều biện pháp như TK nhiệt độ thấp, KK mức độ cao.

Cùng là DC nội soi, nhưng DC nội soi hô hấp, ổ bụng,…lại đưa vào khoang vô khuẩn nên bắt buộc phải TK, trong khi những DC nội soi dạ dày ruột, được xếp vào nhóm nguy cơ nhiễm khuẩn tương đối cao (bán thiết yếu), nên chỉ cần KK mức độ cao.

Kìm sinh thiết, bấm vào mô từ người bệnh chảy máu nặng như giãn tĩnh mạch thực quản,hoặc lấy mẫu sinh thiết làm giải phẫu bệnh phải được TK đúng quy định vì KK mức độ cao không đáp ứng được yêu cầu.

4.3. Biện pháp khử khuẩn tiệt khuẩn dụng cụ

4.3.1. Làm sạch

- Dụng cụ phải được làm sạch ngay sau khi sử dụng tại các khoa phòng

- Dụng cụ sau khi sử dụng phải được làm sạch tại buồng xử lý DC của khoa phòng hoặc/và đơn vị TK trung tâm ngay sau khi sử dụng trên người bệnh.

- Dụng cụ phải được làm sạch với nước và chất tẩy rửa có hoặc không có chứa ezyme. Riêng đối với những dụng cụ tinh tế, dễ gãy, hỏng như dụng cụ vi phẫu, dụng cụ nội soi, dụng cụ làm thủ thuật – phẫu thuật đặc biệt, dụng cụ có nguy cơ lây nhiễm cao, dung dịch làm sạch tốt nhất là chất tẩy rửa có chứa enzyme trước khi KK hoặc TK tại trung tâm TK.

- Việc làm sạch có thể thực hiện bằng tay hoặc bằng máy rửa cơ học. Khi làm sạch bằng tay, phải trang bị đầy đủ các phương tiện làm sạch (bàn chải phù hợp, chất tẩy rửa,…), phương tiện phòng hộ. DC phải được ngâm ngập khi làm sạch, việc làm sạch bằng máy (ví dụ như máy rửa DC, máy rửa sóng siêu âm, máy rửa DC nội soi) cần được thực hiện tại những cơ sở KBCB có triển khai kỹ thuật cao, có nhiều DC dễ bị hỏng khi làm sạch bằng tay.

- Cần chọn lựa chất tẩy rửa hoặc enzyme tương thích với DC và theo khuyến cáo của nhà sản xuất nhằm bảo đảm hiệu quả làm sạch các chất hữu cơ bám dính trên DC và không ảnh hưởng đến chất lượng DC.

- Các DC sau khi làm sạch cần được kiểm tra các bề mặt, khe khớp và loại bỏ hoặc sửa chữa các DC bị gẫy, bị hỏng, han rỉ trước khi đem KK, TK.

4.3.2. Khử khuẩn mức độ cao

- Áp dụng trong trường hợp DC bán thiết yếu khi không thể áp dụng TK.

- Làm sạch với enzyme và lau khô trước khi ngâm hóa chất KK

- Các dung dịch enzyme (hoặc chất tẩy rửa) sau mỗi lần sử dụng phải được đổ bỏ (theo khuyến cáo của nhà sản xuất), vì nguy cơ dung dịch đó đã bị nhiễm bẩn và có thể là môi trường tốt cho vi khuẩn phát triển sau đó lây nhiễm vào DC.

+ Chọn lựa hóa chất KK tương hợp với DC theo khuyến cáo của nhà sản xuất

+ Dung dịch KKmức độ cao thường được sử dụng là glutaraldehyde, glutaraldehyde với phenol hoặc phenate, orthophthalaldehyde, hydrogen peroxide và peracetic acide (nồng độ và thời gian xem phần phụ lục). DC sau khi xử lý phải được rửa sạch hóa chất và làm khô.

+ Thời gian tiếp xúc tối thiểu cho DC bán thiết yếu phải được tuân thủ theo khuyến cáo của nhà sản xuất. Tránh để lâu vì có thể gây hỏng DC.

+ Theo tổ chức FDA của Mỹ những dung dịch được sử dụng cho DC nội soi bao gồm: dung dịch glutaraldehyde 2% ở nhiệt độ 20^oC phải khử khuẩn 20 phút mới bảo đảm hiệu quả; với orthophthaldehyde 0,55% ở 20^oC là 5 phút, với hydrogen peroxide 7,35% cộng với 0,23% peracetic acide là 15 phút ở nhiệt độ 20^oC. Để giảm thời gian tiếp xúc cần phải gia tăng nồng độ và nhiệt độ. Ví dụ như glutaraldehyde 2,5% ở nhiệt độ phòng 35^oC khử khuẩn trong 5 phút.

+ Bảo đảm nồng độ và thời gian ngâm theo đúng khuyến cáo của nhà sản xuất. Ngâm ngập DC hoàn toàn vào hóa chất. Kiểm tra nồng độ hóa chất theo khuyến cáo của nhà sản xuất nhất là những hóa chất dùng trong nhiều ngày.

+ Tráng DC bằng nước vô khuẩn sau khi ngâm KK, không được dùng nước máy từ vòi thay cho nước vô khuẩn để tráng. Nếu không có nước vô khuẩn thì nên tráng lại bằng cồn 70⁰.

+ Làm khô DC bằng gạc vô khuẩn hoặc hơi nóng vô khuẩn và bảo quản trong điều kiện vô khuẩn. Dụng cụ KK mức độ cao chỉ nên sử dụng trong vòng 24 giờ. Nếu để quá 24 giờ phải KK lại trước khi sử dụng.

4.3.3. Khử khuẩn mức độ trung bình và thấp

- Áp dụng cho những DC tiếp xúc với da nguyên vẹn

- Chọn lựa hóa chất KK mức độ trung bình và thấp tương hợp với DC theo khuyến cáo của nhà sản xuất

- Lau khô trước khi ngâm hóa chất KK

- Bảo đảm nồng độ và thời gian ngâm theo đúng khuyến cáo của nhà sản xuất. Ngâm ngập DC hoàn toàn vào hóa chất. Kiểm tra nồng độ hóa chất theo khuyến cáo của nhà sản xuất.

- Tráng DC bằng nước sạch sau khi ngâm KK

- Làm khô DC và bảo quản trong điều kiện sạch.

4.3.4. Đóng gói dụng cụ

- Các DC trước khi TK phải được đóng gói trong các phương tiện (hộp, bao bì đóng gói chuyên biệt), phù hợp với quy trình TK.

- Chọn vật liệu dùng cho đóng gói phải phù hợp với phương pháp TK đáp ứng những tiêu chí sau:

+ Có khả năng thẩm thấu với các phương pháp TK khác nhau: hơi nước, plasma, ETO,…

+ Chịu được sức căng, nặng, ẩm và không bị hư hỏng trong quá trình vận chuyển dụng cụ từ nơi tiệt khuẩn đến nơi sử dụng.

+ Có khả năng ngăn ngừa sự lây nhiễm từ bên ngoài vào DC. Các loại vật liệu đóng gói cần được sử dụng như vải dệt chuyên dụng, vải không dệt, giấy gói chuyên dụng, các loại bao plastic, thùng kim loại (có phin lọc) chuyên dụng theo khuyến cáo của nhà sản xuất.

- Những DC đóng gói bằng thùng kim loại phải sử dụng thùng chuyên dụng có phin lọc và thường xuyên kiểm tra hạn dùng của các phin lọc và hệ thống dẫn hơi nước trong quá trình tiệt khuẩn.

- Dụng cụ nội soi, kìm sinh thiết, DC vi phẫu cần đóng gói trong hộp chuyên dụng có lót miếng cố định, để khi vận chuyển không bị va đập, có thể làm hỏng, gẫy DC.

- Dụng cụ phẫu thuật đặc biệt (DC vi phẫu, DC phẫu thuật tim, DC mổ siêu sạch) khi đóng gói bằng vải, giấy hay túi chuyên dụng, nên đóng 2 lớp, để bảo đảm vô khuẩn cao nhất khi đưa vào phòng mổ (túi hoặc bao ngoài sẽ được cắt bỏ ngay trước khi đưa DC vào trong phòng mổ).

- Các gói DC không được quá kích thước: 30cm x 30cm x 50cm.

4.3.5. Dán nhãn

- Các DC sau khi đóng gói, cần phải dán nhãn ghi rõ những thông tin như: ngày TK, ngày hết hạn, tên hoặc mã số DC, lô hấp, người đóng gói.

- Việc dán nhãn phải được thực hiện ngay tại thời điểm đóng gói các DC.

4.3.6. Phương pháp tiệt khuẩn thường được chọn lựa trong các cơ sở KBCB

- Sử dụng phương pháp TK bằng máy hấp cho những DC chịu được nhiệt và độ ẩm (nồi hấp, autoclave).

- Sử dụng phương pháp TK nhiệt độ thấp cho những DC không chịu được nhiệt và độ ẩm (hydrogen peroxide gas plasma, ETO).

- Tiệt khuẩn bằng phương pháp ngâm peracetic acide, glutaraldehyde, có thể dùng cho những dụng TK không chịu nhiệt ở những nơi không có điều kiện có lò hấp nhiệt độ thấp và phải được sử dụng ngay lập tức, tránh làm tái nhiễm lại trong quá trình bảo quản.

- Tiệt khuẩn bằng phương pháp hấp khô. Ví dụ như hấp khô ở nhiệt độ 340^oF (170^oC) trong 60 phút không được khuyến cáo trong TK DC tại các cơ sở KBCB vì gây hỏng dụng cụ.

- Dù sử dụng phương pháp TK nào cũng phải giám sát thời gian TK, nhiệt độ, độ ẩm, áp suất và các thông số khác như nồng độ hóa chất khi đưa vào chu trình tiệt khuẩn được sử dụng, …theo đúng khuyến cáo của nhà sản xuất.

- Nơi TK các DC y tế bằng khí ETO phải bảo đảm thông khí tốt. Những DC dạng ống dài khi hấp nhiệt độ thấp cần phải bảo đảm hiệu quả và bảo đảm chất TK phải tiếp xúc với bề mặt lòng ống bên trong.

4.3.7. Tiệt khuẩn nhanh

- Không được TK nhanh DC dùng cho cấy ghép.

- Không được dùng TK nhanh chỉ vì sự tiện lợi và chi phí thấp trong các cơ sở KBCB.

- Trong trường hợp không có điều kiện sử dụng các phương pháp TK khác, có thể sử dụng TK nhanh, nhưng phải bảo đảm giám sát chắc chắn tốt những thông số sau:

+ Làm sạch DC trước khi cho vào thùng, khay TK.

+ Bảo đảm ngăn ngừa tránh nhiễm vi khuẩn ngoại sinh ở DC trong quá trình di chuyển từ nơi TK đến người bệnh.

+ Bảo đảm chức năng của các DC sau khi TK nhanh còn tốt

+ Giám sát chặt chẽ quy trình TK: thông số vật lý, hóa học và sinh học.

- Không được sử dụng những thùng, khay đóng gói không bảo đảm TK DC bằng phương pháp này.

- Chỉ nên TK nhanh khi cần thiết, như trong TK những DC không thể đóng gói, TK bằng phương pháp khác và lưu chứa DC trước khi sử dụng.

4.3.8. Theo dõi và giám sát kiểm tra chất lượng dụng cụ tiệt khuẩn

- Sử dụng các chỉ thị sinh học, hóa học, cơ học để giám sát quy trình TK

- Thường xuyên kiểm tra các thông số cơ học của lò hấp (thời gian, nhiệt độ, áp suất). Các chỉ thị thử nghiệm chất lượng máy hấp ướt cần làm hằng ngày và đặt vào máy không chứa DC (chạy không tải) và phải được kiểm tra ngay sau khi kết thúc quy trình TK đầu tiên trong ngày. Nên có các test thử kiểm tra chất lượng máy hấp Bowie- dick và dùng test để kiểm tra 3 thông số (áp suất, nhiệt độ và thời gian).

- Tất cả gói DC phải được dán băng chỉ thị kiểm tra nhiệt độ để xác định DC đã được đưa vào lò TK.

- Đặt các chỉ thị hóa học vào các bộ DC phải được đặt vào phẫu thuật, nội soi, cấy ghép,…

- Chỉ thị sinh học cần thực hiện ít nhất hằng tuần và vào các mẻ DC có cấy ghép, dụng cụ mổ đòi hỏi vô khuẩn tuyệt đối. Phải chọn lựa loại bacillus phù hợp với quy trình TK như sau:

- Atrophaeuse spores cho ETO và hấp khô.

- Geobacillus stearothermophilus spores cho hấp hơi nước, hydrogen peroxide gas plasma và peracetic acide.

- Nên chọn loại máy ủ vi sinh có thời gian ủ và đọc kết quả thử nghiệm sinh học ở nhiệt độ 55 ^oC - 60^oC hoặc 35^oC - 37^oC và trả lời kết quả càng sớm càng tốt (tốt nhất là sau 3 giờ).

- Cần thu hồi và TK lại các gói DC và mẻ hấp không đạt chất lượng về chỉ thị hóa học, sinh học.

- Ghi chép và lưu trữ lại tại đơn vị TKTT các thông tin kết quả giám sát mỗi chu trình TK, bộ DC về DC đã hấp.

- Những người có trách nhiệm kiểm soát chất lượng KK, TK của cơ sở KBCB phải được thực hiện bởi người được đào tạo chuyên ngành.

- Định kỳ mời những cơ quan có chức năng thẩm định kiểm soát chất lượng lò hấp và các máy KK, TK.

4.3.9. Xếp dụng cụ vào buồng hấp

- DC xếp vào buồng hấp phải bảo đảm sự lưu thông tuần hoàn của các tác nhân TK xung quanh các gói DC. Bề mặt của DC đều được tiếp xúc trực tiếp với tác nhân TK, Không được để DC chạm vào thành buồng hấp, không được để DC che các lỗ thông khí.

- Xếp các loại DC theo chiều dọc. Các DC đóng bằng bao plastic phải được áp hai mặt giấy vào nhau.

- Không được xếp chồng theo bề mặt tiếp xúc dụng cụ nặng, kích thước lớn lên trên dụng cụ nhẹ, kích thước nhỏ.

4.3.10. Lưu giữ và bảo quản

- Dụng cụ sau TK phải được lưu giữ ở nơi quy định bảo quản chất lượng DC đã TK.

- Dụng cụ phải được lưu giữ trong các tủ kệ bảo đảm không bị hỏng khi tiếp xúc bên ngoài bề mặt đóng gói.

- Khi xếp các dụng cụ tiệt khuẩn vào các tủ, kện cần lưu ý DC tiệt khuẩn trước trước xếp ở ngoài, và tiệt khuẩn sau xếp vào trong để đảm bảo DC luôn còn hạn sử dụng.

- Các tủ, giá để DC phải cách nền nhà 12cm – 25 cm, cách trần 12,5cm nếu không gần hệ thống phun nước chống cháy, 45cm nếu gần hệ thống phun nước chống cháy. Cách tường là 5cm, bảo đảm tuần hoàn thông khí, dễ vệ sinh, chống côn trùng xâm nhập.

- Nơi lưu giữ DC tại đơn vị TK trung tâm có thông khí tốt và phải được giám sát nhiệt độ từ 18^oC-22^oC và độ ẩm 35%– 60%.

- Kiểm tra thường xuyên những DC đã hết hạn sử dụng

+ Hạn sử dụng của các DCTK tùy thuộc vào phương pháp TK, chất lượng giấy gói, tình trạng lưu trữ. DC đựng trong hộp chuyên dụng (dạng hộp tròn, có lỗ và khóa kéo) hạn sử dụng không quá 10 ngày, loại hộp có phin lọc kiểm soát và khóa an toàn có thể lâu hơn theo khuyến cáo của nhà sản xuất.

+ DC đóng gói bằng giấy chuyên dụng hạn sử dụng không quá 3 tháng,

+ DC đóng gói với bao plastic một mặt giấy kín làm bằng polyethylene sau khi TK có thể để trong vòng 6 tháng và theo khuyến cáo của nhà sản xuất

+ Khi sử dụng nếu thấy nhãn trên các DC bị mờ, không rõ, hoặc không còn hạn sử dụng cần phải TK lại những DC đó.

4.3.11. Kiểm soát chất lượng

- NVYT làm việc tại khu vực KK, TK phải được huấn luyện thường xuyên những kiến thức cơ bản về KK, TK DC y tế.

- NVYT làm tại Đơn vị TK trung tâm, phòng mổ phải được huấn luyện chuyên ngành và có chứng chỉ hành nghề trong lĩnh vực KK, TK từ các cơ sở huấn luyện có tư cách pháp nhân.

- Toàn bộ hồ sơ lưu kết quả giám sát mỗi chu trình TK, bộ DC phải được lưu trữ lại tại đơn vị TKTT.

- Những người có trách nhiệm kiểm soát chất lượng KK, TK của cơ cở KBCB phải được đào tạo chuyên ngành.

- Thường quy mời những cơ quan có chức năng thẩm định kiểm soát chất lượng lò hấp và các máy móc KK, TK.

4.3.12 Các dụng cụ tái sử dụng trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

- Cơ sở KBCB phải xây dựng những quy định phù hợp về việc tái sử dụng lại những DC sau khi đã dùng cho người bệnh theo đúng quy định về vô khuẩn khi chăm sóc và chữa trị cho người bệnh cho phù hợp với thực tế.

4.3.13. Bảo đảm an toàn cho nhân viên đơn vị khử khuẩn, tiệt khuẩn

- Cơ sở KBCB phải cung cấp đủ phương tiện phòng hộ cá nhân cho người làm việc tại khu vực KK, TK bao gồm, áo choàng, tạp dề bán thấm, găng tay mỏng hoặc dày tùy theo thao tác, kính mắt, mũ, khẩu trang sạch.

- Việc sử dụng loại phương tiện PHCN phải tùy thuộc vào thao tác sẽ thực hiện của NVYT dự định và tính toán trước.

- NVYT làm việc tại khu vực KK, TK phải áp dụng thành thạo phòng ngừa chuẩn và phòng ngừa bổ sung khi làm thao tác KK, TK.

- NVYT làm việc tại khu vực KK, TK phải được khám sức khỏe định kỳ và đột xuất khi có yêu cầu. Tối thiểu phải chích ngừa vac xin phòng ngừa bệnh Lao, viêm gan B.

- NVYT làm việc tại khu vực KK, TK phải được huấn luyện thường xuyên những kiến thức cơ bản về KK, TK DC y tế.

- Với các phòng ngâm KK/TK DC bằng hóa chất, cần trang bị quạt gió và bảo đảm thông thoáng, số lần trao đổi khí theo yêu cầu cho từng loại hóa chất và theo hướng dẫn của nhà sản xuất.

- Với các đơn vị sử dụng phương pháp TK DC bằng ETO, FO (Formaldehyde), cần có kế hoạch đào tạo thật kỹ cho những người mới sử dụng, đào tạo lại hằng năm và cần trang bị các thiết bị để kiểm soát mức độ tiếp xúc hay rò rỉ của các khí này ra môi trường (liều kế…). Các biện pháp phòng chống cháy nổ cũng cần được lưu ý nghiêm ngặt.

4.3.14. Khử khuẩn tiệt khuẩn một số dụng cụ đặc biệt

a) Dụng cụ nội soi chẩn đoán

- DC nội soi mềm dùng trong chẩn đoán phải được KK mức độ cao theo đúng quy trình

- DC nội soi phải được tháo rời và ngâm tất cả các bộ phận của DC nội soi vào dung dịch KK mức độ cao. Các kênh, nòng, ống của DC nội soi phải được xúc rửa, bơm rửa nhiều lần cả bên trong và bên ngoài với bơm xịt sau đó rửa bằng bàn chải mềm và lau với vải mềm cho đến khi sạch hết máu và các chất hữu cơ. Nên sử dụng các dung dịch tẩy rửa có hoạt tính enzyme để bảo đảm làm sạch các khe kẽ, lòng ống bên trong, khó làm sạch được với các xà phòng trung tính thông thường.

- Làm sạch và KK DC nội soi bằng máy KK DC nội soi tự động nên được thực hiện trong các trung tâm kỹ thuật chuyên sâu, giúp bảo vệ DC và bảo đảm an toàn cho NVYT và môi trường.

- Lựa chọn dung dịch KK cho DC nội soi phải tương hợp DC, quy trình, theo hướng dẫn của nhà sản xuất, tránh sử dụng những dung dịch có thể làm hỏng DC.

- Sau khi KK mức độ cao cần phải tráng với nước vô trùng. Nếu dùng nước máy, sau đó phải tráng lại với cồn Ethanol hoặc Isopropanol 70% – 90%.

- Phòng xử lý DC nội soi phải tách rời khỏi buồng nội soi, bảo đảm thông khí tốt, tránh độc hại và bảo đảm an toàn cho người xử lý và môi trường.

- Phải thường quy dùng test thử kiểm tra chất lượng dung dịch KK mức độ cao trong suốt thời gian sử dụng.

- Phải thường xuyên huấn luyện cho NVYT thực hiện KKDC nội soi.

- NVYT phải mang đủ phương tiện phòng hộ cá nhân khi xử lý DC nội soi.

b) Xử lý dụng cụ nha khoa

- Dụng cụ nha khoa đưa vào mô mềm hoặc xương (ví dụ như kìm nhổ răng, lưỡi dao mổ, đục xương, bàn chải phẫu thuật, dao mổ rạch quanh răng) đều được xếp vào nhóm DC thiết yếu bắt buộc phải TK sau mỗi lần sử dụng hoặc vứt bỏ.

- Dụng cụ nha khoa không đưa vào mô mềm và xương (như xi ranh hút nước, tụ điện hỗn hợp) nhưng có thể tiếp xúc với mô mềm ở miệng và chịu được nhiệt mặc dù được phân loại là DC bán thiết yếu, cần được TK hoặc tối thiểu là KK mức độ cao.

- Các tay khoan tối thiểu phải được khử khuẩn giữa hai bệnh nhân và tiệt khuẩn cuối ngày, chuẩn bị cho ngày làm việc hôm sau.

c) Xử lý dụng cụ trong chạy thận nhân tạo và lọc máu liên tục

- Xử lý DC sử dụng trong chạy thận nhân tạo, lọc máu, lọc màng bụng phải được xây dựng thành quy trình và tuân thủ theo đúng khuyến cáo của nhà sản xuất. Xử lý quả lọc thận theo Quyết định 1338/2004/QĐ-BYT ngày 14/4/2004, Hướng dẫn quy trình kỹ thuật rửa và sử dụng lại quả lọc thận

- Dụng cụ trong chạy thận nhân tạo cũng phải được chia thành 3 nhóm DC: thiết yếu như các DC đi vào trong lòng mạch (các ống thông mạch máu, dịch lọc, …) đều phải được TK.DC bán thiết yếu không đi vào trực tiếp trong lòng mạch, nhưng có nguy cơ đưa vi khuẩn vào (như quả lọc, hệ thống dây dẫn bên ngoài,…) phải được khử khuẩn mức độ cao. DC không thiết yếu cũng phải tuân thủ quy định về KK, TK cho những DC trên.

d) Dụng cụ hô hấp

- Tất cả các DC, thiết bị tiếp xúc trực tiếp hoặc gián tiếp với niêm mạc đường hô hấp dưới phải được TK hoặc KK mức độ cao.

- Tất cả các DC, thiết bị sau khi KK mức độ cao phải tráng nước vô khuẩn, không được dùng nước máy từ vòi thay cho nước vô khuẩn để trángcác DC nói trên. Nếu không có nước vô khuẩn thì nên tráng lại bằng cồn 700. Làm khô kỹ lưỡng bằng khí nén hay tủ làm khô chuyên dụng.

- Máy giúp thở phải được lau chùi thường quy bên ngoài bằng dung dịch khử khuẩn mức độ trung bình và bảo trì, KK định kỳ máy thở theo hướng dẫn của nhà sản xuất.

- Không KK thường quy các bộ phận bên trong của máy đo chức năng phổi, (pulse oximetry, phế dung ký,…). TK hoặc KK mức độ cao bộ phận ngậm vào miệng, ống dây, ống nối khi dùng cho người bệnh khác hoặc theo hướng dẫn của nhà sản xuất.

 

PHỤ LỤC 1

Bảng 1: Phân loại chi tiết dụng cụ và phương pháp khử khuẩn tiệt khuẩn

Bảng: phương pháp khử - tiệt khuẩn dụng cụ dựa trên phân loại Plaudling và biến đổi của Rutala và Simmon.

TIỆT KHUẨN			KHỬ KHUẨN
		TIỆT KHUẨN	BẬC CAO	TRUNG BÌNH	THẤP
	DC thiết yếu (sẽ đưa vào hệ thống mạch máu hoặc vào máu)		DC bán thiết yếu (ngoại trừ DC nha) sẽ tiếp xúc với niêm mạc, da bị tổn thương	Một vài dụng bán thiết yếu và không thiết yếu	Dụng cụ không thiết yếu đi vào vùng tiếp xúc với da không bị tổn thương
Dụng cụ	Quy trình	Thời gian tiếp xúc	Quy trình (thực hiện trong 12 – 30 phút, ở nhiệt độ 20o)	Quy trình (thực hiện trong ít nhất ≥ 1 phút)	Quy trình (thực hiện trong ít nhất ≥ 1 phút)
Có bề mặt cứng và mịn màng 1,4
	A B C D F G H	MR MR MR 10 giờ/200-250C 6 giờ 12 phút/500-560C 3-8 giờ	D E F H I6 J	K L5 M N	K L M O
Những catheter hoặc những ống cao su 3,4
	A B C D F G H	MR MR MR 10 giờ/200-250C 6 giờ 12 phút/500-560C 3-8 giờ	D E F H I6 J
Những catheter hoặc những ống bằng polyethylene 3,4,7
	A B C D F G H	MR MR MR 10 giờ/200-250C 6 giờ 12 phút/500-560C 3-8 giờ	D E F H I6 J
Ống kính
	A B C D F G H	MR MR MR 10 giờ/200-250C 6 giờ 12 phút/500-560C 3-8 giờ	D E F H J
Nhiệt kế (miệng hoặc trực tràng) 8. DC có bản lề (giúp gập, xếp DC)					K8
	A B C D F G H	MR MR MR 10 giờ/200-250C 6 giờ 12 phút/500-560C 3-8 giờ	D E F H I6 J
A. Tiệt khuẩn hấp ướt, bao gồm hấp hơi nước và khí nóng (theo khuyến cáo của nhà sản xuất, quy trình tiệt khuẩn có thời gian từ 20 – 30 phút). B. Tiệt khuẩn bằng khí Ethylen oxide (theo khuyến cáo của nhà sản xuất, quy trình tiệt khuẩn có thời gian từ 1 – 6 giờ cộng thêm với thời gian đuổi và xử lý khí thải 8-12 giờ ở nhiệt độ 50o – 60 oC). C. Tiệt khuẩn bằng khí Hydrogen peroxide (theo khuyến cáo của nhà sản xuất cho những dụng cụ có đường kính trong lòng ống và có chiều dài một cách chặt chẽ, quy trình có thời gian 45 – 72 phút) D. Sử dụng Glutaraldehyde ≥ 2%, như là chất khử khuẩn mức độ cao E. Sử dụng Ortho-phathaladehyde (OPA) 0,05%. F. Hydrogen peroxide 7,5% (sẽ có thể làm ăn mòn DC bằng Cu, Zin và Brass) G. Peracetic acide, nồng độ thay đổi nhưng loại 0,2% có khả năng diệt khuẩn cao và diệt được bào tử. Phải ngâm ngập DC ở nhiệt độ 50 oC - 56 oC H. Hydrogen peroxide 7,35% và peracetic acide 0,23%, hydrogen peroxide và peracetic acide cũng có thể làm ăn mòn DC bằng kim loại. I. Phương pháp Pasteurization ở nhiệt độ 70 oC trong vòng 30 phút được sử dụng sau khi DC đã được làm sạch với chất tẩy rửa J. Hypochlorite, sử dụng duy nhất chlorine được tạo ra bằng cách điện phân muối có chứa > 650 -675 ppm nồng độ chlorine tự do (có khả năng ăn mòn DC kim loại). K. Cồn Ethyl hoặc Isopropyl (70% – 90%) L. Sodium hypochorite (5,25 – 6,15% trong chất tẩy rửa được pha theo tỷ lệ 1:500 có nồng độ chlorine tự do là 100ppm) M. Dung dịch tẩy rửa có khả năng diệt khuẩn Phenolic (theo khuyến cáo của sản phẩm khi sử dụng) N. Dung dịch tẩy rửa có khả năng diệt khuẩn Iodophor (theo khuyến cáo của sản phẩm khi sử dụng) O. Dung dịch tẩy rửa có khả năng diệt khuẩn Amonium bậc 4 (theo khuyến cáo của sản phẩm khi sử dụng). MR. Theo khuyến cáo của nhà sản xuất. NA. Không áp dụng 1. Xem phần bàn luận trong phương pháp điều trị bằng nước. 2. Thời gian tiếp xúc kéo dài khi ngâm dụng cụ với dung dịch khử khuẩn mức độ cao theo khuyến cáo của tổ chức có trách nhiệm (như FDA,…). 10 phút tiếp xúc không đủ cho việc khử khuẩn nhiều loại dụng cụ. Đặc biệt là những dụng cụ khó làm sạch bởi do có những nòng, ống, khe, kẽ hoặc những vùng chứa quá nhiều chất hữu cơ. 20 phút là thời gian tiếp xúc tối thiểu cần thiết để diệt được vi khuẩn lao người và lao không cho người với glutaraldehyde 2%. Một vài hóa chất khử khuẩn mức độ cao có thể làm giảm thời gian tiếp xúc với hóa chất (ví dụ như ortho-phathalaldehyde ở 20 oC trong vòng 12 phút). Bởi vì do khả năng diệt khuẩn nhanh của hóa chất và khi khả năng diệt khuẩn tăng lên, thì thời gian tiếp xúc có thể giảm xuống (ví dụ như glutaraldehyde 2,5% ở nhiệt độ 35 oC thời gian là 5 phút. OPA 0,55% ở nhiệt độ 25 oC là 5 phút trong quy trình khử khuẩn DC nội soi) 3. Tất cả những dụng cụ có nòng, ống phải được ngâm ngập, rửa và đuổi khí tránh để lại chất hữu cơ bám và khí đọng lại trong lòng ống. 4. Khả năng tượng hợp của dụng cụ với các phương pháp khử khuẩn, tiệt khuẩn 5. Nồng độ chlorine tự do có sẵn 1000ppm (pha hypochlorie 5,25-6,15% theo tỷ lệ 1:50) có thể được sử dụng trong phòng thí nghiệm vi sinh, và khi chế phẩm nuôi cấy hoặc chế phẩm vi sinh có chứa chlorin bị đổ ra ngoài. Dung dịch này có thể sẽ làm ăn mòn một vài bề mặt. 6. Phương pháp Pasteurization (dùng máy rửa) hoặc xử lý dụng cụ hô hấp hoặc dụng cụ gây mê) được chấp nhận như là phương pháp khử khuẩn mức độ cao cho những dụng cụ này. Hiện nay có một vài thách thức trong hiệu quả của phương pháp này ở một số đơn vị. 7. Phải giữ cho nhiệt độ ổn định trong suốt quá trình khử khuẩn, tiệt khuẩn. 8. Không được để chung nhiệt kế miệng và trực tràng trong bất kỳ giai đoạn xử lý nào. 9. Tất cả các quy trình hướng dẫn cần được luật hóa theo quy định của những tổ chức đo lường chất lượng của quốc gia.

Bảng 2: Phân loại mức độ và hóa chất khử khuẩn

 

PHỤ LỤC 2

Bảng 3: đánh giá mức độ diệt khuẩn của dung dịch KK

Chất KK	Tác dụng diệt khuẩn
	Bào tử	Vi khuẩn lao	Vi khuẩn khác	Siêu vi
				E	NE
Glutaraldehyde 2% (5phút – 3giờ)	Tốt 3 giờ	Tốt* 20 phút	Tốt 5-10 ph	Tốt 5-10 ph	Tốt 5-10 ph
Acid Peracetic 0,2% –0,35% (5-10 phút)	Tốt	Tốt	Tốt	Tốt	Tốt
Alcohol 60%-70% (ethanol hoặc isopropanol) (1-10 phút)	Không	Tốt	Tốt	Tốt	Trung bình
Hợp chất Peroxygen 3%-6% (20 phút)	Thay đổi	Thay đổi	Tốt	Tốt	Thay đổi
Chlorine 0,5%-1.0% (10 – 60 phút)	Tốt	Tốt	Tốt	Tốt	Tốt
Phenoclic 1%-2%**	Không	TB - tốt	Tốt	Trung bình	Kém
Hợp chất Ammonia bậc 4 0,1%-0,5%***	Không	Thay đổi	Trung bình	Trung bình	Kém

* Tác dụng kém với trực khuẩn lao                                             E = có vỏ

** Có khả năng gây độc, không sử dụng trong khoa sơ sinh       NE = không

*** Có khả năng tẩy rửa tốt, nhưng khử khuẩn kém

Bảng 4: tính chất dung dịch khử khuẩn

Chất KK	Tính chất khác
	Ổn định	Không bị bất hoạt bởi chất hữu cơ	Ăn mòn/ phá hủy kim loại	ích thích/ tăng tính nhậy cảm
Glutaraldehyde 2% (5phút – 3giờ)	TB (14 – 28 ngày)	Không (Cố định)**	Không	Có***
Acid Peracetic 0,2% –0,35% (5-10 phút)	Không (	Không	Không đáng kể	Không đáng kể
Alcohol 60%-70% (ethanol hoặcisopropanol) (1-10 phút)	Có (đóng thùng kín)	Có (Cố định)**	Không đáng kể (ảnh hưởng chất gắn các kính trong ống NS)	Không
Hợp chất Peroxygen 3%-6% (20 phút)	TB (7ngày)	Có	Không đáng kể	Không
Chlorine 0,5%- 1.0% (10 – 60 phút)	Không (	Có	Có	Có****
Phenoclic 1%-2%**	Có	Không	Không đáng kể	Có
Hợp chất Ammonia bậc 4 0,1%-0,5%***	Có	Có	Không	Không

* Dùng găng khi tiếp xúc với chất KK** Xuyên thấu kém *** Mức độ tác dụng phụ nhiều **** Kích thích đường hô hấp

Bảng 5: tiêu chí chọn hóa chất khử khuẩn

ĐẶC TÍNH CỦA MỘT CHẤT KHỬ KHUẨN LÝ TƯỞNG

1. Phải có phổ kháng khuẩn rộng 2. Tác dụng nhanh 3. Không bị tác dụng của các yếu tố môi trường 4. Không độc 5. Không tác hại tới các DC kim loại cũng như bằng cao su, nhựa 6. Hiệu quả kéo dài trên bề mặt các DC được xử lý. 7. Dễ dàng sử dụng 8. Không mùi hoặc có mùi dễ chịu 9. Kinh tế 10. Có khả năng pha loãng 11. Có nồng độ ổn định kể cả khi pha loãng để sử dụng. 12. Có khả năng làm sạch tốt

 

PHỤ LỤC 3

Tính năng tác dụng một số hoá chất khử khuẩn thường được sử dụng

1. Alcohol (cồn):

Thành phần hóa học:

- Có chứa nhóm -OH (Hydroxyl).

- Loại alcohol: thường sử dụng nhất là Ethanol (hay Ethyl Alcohol, hay cồn Ethylic) và Iso-propanol (hay cồn Iso-propylic)

- Nồng độ alcohol: thường sử dụng từ 60% đến 90%

Tác dụng:

- Cơ chế tác dụng là làm đông vón protein của vi sinh vật

- Nước đóng vai trò quan trọng trong quá trình này, do vậy không bao giờ dùng cồn nguyên chất mà thường dùng hỗn hợp với nước

- Diệt được các vi khuẩn, vi rút, nấm, nhưng không diệt được nha bào

Công dụng:

- Thường dùng để KK nhiệt kế dùng đường miệng và đường hậu môn, ống nghe, panh kéo, ống nội soi mềm…

- Ngoài ra còn dung để sát khuẩn da, tay và sát khuẩn bề mặt một số thiết bị và DC, cũng như một số bề mặt cứng

- Không dùng để TKDC do không diệt được nha bào

Ưu điểm:

- Giá thành thấp

- Không để lại chất tồn dư trên DC

- Không mùi độc hại

- Không nhuộm màu DC

Nhược điểm:

- Không diệt được nha bào và một số loại vi rút, nấm

- Làm thoái hóa nhựa và cao su

- Dễ cháy

- Bay hơi rất nhanh

2. Chlor và các hợp chất chứa  hlor:

Thành phần hóa học:

Các hợp chất có Chlor được sử dụng phổ biến nhất là muối Hypochlorite của natri và canxi, còn gọi là thuốc tẩy hay nước Javel.

Kế đến là Chloramine B, Chloramine T, Chlorine Diocide và các muối Natri Dichloro Isocyanurate, NaDCC hay Natri Troclosene (Presept). Đây là các hợp chất có tác dụng kéo dài hơn nước Javel do giữ được Chlor lâu hơn.

Tác dụng:

- Hoạt chất có tác dụng chủ yếu của các hợp chất chứa Chlor là Axit Hypoclorơ (HClO) ở dạng không phân ly. Hoạt chất này sẽ bền vững hơn ở các chế phẩm chứa Chlor có pH axit, do vậy các chế phẩm Chlor có pH càng thấp (càng axit) thì tác dụng diệt khuẩn càng mạnh. Chẳng hạn, Natri Dichloro Isocyanurate (NaDCC) sẽ có tác dụng mạnh hơn hẳn so với dung dịch Javel có cùng hàm lượng Clo do hai nguyên nhân: Do Javel có bản chất kiềm còn NaDCC có bản chất axit; hơn nữa với NaDCC, chỉ có 50% lượng Chlor sẵn có nằm ở dạng tự do(HClO và OCl-), phần còn lại là nằm ở dạng hợp chất (monochloroisocyanurate và dichloroisocyanurate).

- Cơ chế tác dụng chưa được lý giải đầy đủ. Có thể là do làm oxy hóa enzyme và amino acid của vi khuẩn, ức chế tổng hợp protein, giảm trao đổi chất...

- Diệt được các vi khuẩn, vi rút, nấm, nhưng không diệt được nha bào. Có tác dụng KK mức độ trung bình.

Công dụng:

- Được sử dụng rộng rãi để KK một số DC, các bề mặt, sàn nhà, tường nhà, KK và tẩy trắng đồ vải..Một số chế phẩm khác dùng để xử lý nguồn nước

- Có tác dụng khác nhau ở các nồng độ và cách sử dụng khác nhau, do vậy cần sử dụng theo hướng dẫn của nhà sản xuất.

Ưu điểm:

- Giá thành không cao

- Tác dụng nhanh

- Không bị ảnh hưởng bởi độ cứng của nước

- Có thể sử dụng cho nhiều mục đích khác nhau

- Dễ rửa sạch, không để lại chất tồn dư gây kích ứng

Nhược điểm:

- Cần sử dụng đúng nồng độ

- Dễ bị bất hoạt bởi các chất hữu cơ (ngoại trừ các chế phẩm giải phóng từ từ như NaDCC)

- Dễ bị thoái hóa bởi ánh sáng và nhiệt độ trong quá trình bảo quản

- Ăn mòn đối với một số kim loại

- Thời gian diệt khuẩn nhiều khi không được định rõ

- Không có biện pháp giúp xác định chính xác nồng độ hoạt chất

- Không bền, nhất là khi ở dạng dung dịch

3. Glutaraldehyde:

Thành phần hóa học:

- Công thức hóa học khi ở dạng dung dịch nồng độ hoạt chất giải phóng 2%-2,5%

Tác dụng:

- Cơ chế tác dụng là do alkyl hóa nhóm sulfhydryl, hydroxyl, carboxyl và amino của vi sinh vật, làm biến đổi RNA, DNA và quá trình tổng hợp protein

- Dung dịch nước có pH axit và ở trạng thái này thường không diệt được bào tử. Chỉ khi được hoạt hóa bởi tác nhân kiềm hóa để có pH từ 7,5 đến 8,5 (thường gọi là lọ hoạt hóa), dung dịch mới diệt tốt nha bào. Ở pH này, dung dịch cũng ít ăn mòn DC hơn là ở pH axit.

Công dụng:

- Được sử dụng rộng rãi từ những năm 1960 làm chất KK mức độ cao và TK các DC nội soi, các dây máy thở, mặt nạ gây mê và rất nhiều DC kim loại, nhựa, cao su, thủy tinh khác.

- Thời gian KK mức độ cao là 20 phút và TK là 10 giờ ở nhiệt độ phòng

Ưu điểm:

- Tác dụng diệt khuẩn mạnh, phổ rộng

- Không bị bất hoạt bởi chất hữu cơ

- Không ăn mòn nếu ở dạng kiềm

- Bảo vệ ống nội soi nếu chế phẩm không chứa chất hoạt động bề mặt (surfactant).

Nhược điểm:

- Đã có hiện tượng đề kháng với một số Mycobacteria

- Hơi dung dịch kích ứng, nên thông khí phòng thường xuyên để bảo đảm 7-15 thông khí/giờ

- Dạng axit có thể gây ăn mòn

- Hại cho ống nội soi nếu chế phẩm có chứa surfactant

4. Ortho-phthalaldehyde (OPA):

Thành phần hóa học:

- Công thức là C₆H₄(CHO)₂ hay 1,2-benzenedicarboxaldehyde. Dung dịch 0.55% OPA màu xanh dương, trong suốt, pH 7.5.

Tác dụng:

- Cơ chế tác dụng là do alkyl hóa nhóm sulfhydryl, hydroxyl, carboxyl và amino của vi sinh vật, làm biến đổi RNA, DNA và quá trình tổng hợp protein.

- KK mức độ cao trong 5 phút ở nhiệt độ phòng. Có tác dụng nhanh và mạnh với các chủng vi khuẩn, vi rút, đặc biệt diệt cả các chủng vi khuẩn Mycobacteria đã kháng lại với Glutaraldehyde.

Công dụng:

Dùng thay thế Glutaraldehyde làm chất KK mức độ cao các DC nội soi, các dây máy thở, mặt nạ gây mê và rất nhiều DC kim loại, nhựa, cao su, thủy tinh khác.

Ưu điểm:

- Thời gian KK mức độ cao nhanh nhất (5 phút)

- Tương hợp với nhiều loại chất liệu khác nhau

- Không bị bất hoạt bởi chất hữu cơ

- Rất ít độc do ít bay hơi

- Bị bất hoạt bởi chất hữu cơ

- Bị bất hoạt bởi chất hữu cơ.

Nhược điểm:

Có thể làm bắt mầu với ống soi, khay ngâm, da…, do OPA có thể tương tác với protein còn sót lại. Đây cũng là dấu hiệu để các nhà quản lý nhận ra là quá trình làm sạch chưa được kỹ lưỡng, cần phải cải tiến.

5. Peracetic Axit:

Thành phần hóa học:

- Công thức là CH₃CO₃H, còn gọi là axit peracetic hay axit peroxyacetic hay PPA

Tác dụng:

- Cơ chế tác dụng chưa rõ ràng, có thể giống các chất oxy hóa.

- Diệt khuẩn mạnh, phổ rộng, bao gồm cả nha bào

- Được sử dụng ở nhiều nộng độ khác nhau, dùng riêng hay phối hợp với các chất khác như Hydrogen Peroxide

Công dụng:

Dùng để KK mức độ cao hay TK các DC nội soi, các DC phẫu thuật, nha khoa, các dây máy thở, mặt nạ gây mê và rất nhiều DC kim loại, nhựa, cao su, thủy tinh khác. Có thể dùng ngâm hay dùng máy.

Ưu điểm:

- Phổ diệt khuẩn rộng. Diệt nha bào trong thời gian tương đối ngắn

- Ít độc

- Tương hợp nhiều loại chất liệu khác nhau

Nhược điểm:

- Dung dịch kém bền. Thời gian sử dụng của dung dịch rất ngắn

- Gây ăn mòn DC, đặc biệt là đồng, thép, sắt...

- Giá thành khá cao

6. Hydrogen Peroxide:

Thành phần hóa học:

Công thức là H₂O₂

Tác dụng:

- Cơ chế tác dụng là tạo ra gốc tự do Hydroxyl (OH-), tấn công vào màng lipid của vi khuẩn, DNA và những thành phần khác của tế bào

- Diệt khuẩn mạnh, phổ rộng, bao gồm cả vi khuẩn, vi rút, nấm và cả nha bào

- Có thể dùng riêng với nồng độ từ 6%-25% (hay dùng nhất là 7,5%), hoặc dùng kết hợp với axit Peracetic.

Công dụng:

Dùng để KK mức độ cao hay TK các DC nội soi ở nồng độ 7,5%.

Ưu điểm:

Rất bền, đặc biệt là khi bảo quản trong thùng tối

Nhược điểm:

Có một số trường hợp có ảnh hưởng đến hình thức và chức năng ống nội soi

7. Iodophors:

Thành phần hóa học:

- Là các hợp chất hữu cơ có chứa Iốt, kết hợp của Iốt và một chất mang hữu cơ hay chất hòa tan, giúp giải phóng Iốt dần dần

- Thường dùng nhất là Povidone Iodine

Tác dụng:

- Cơ chế tác dụng là tấn công màng tế bào, phá vỡ cấu trúc và tổng hợp protein và axit nucleic

- Diệt được các vi khuẩn kể cả trực khuẩn lao,vi rút, nhưng cần thời gian dài hơn để diệt một số nấm và nha bào. Các chế phẩm sẵn có trên thị trường thường không có chỉ định diệt nha bào

Công dụng:

- FDA chưa phê duyệt hợp chất có Iốt nào làm chất KK mức độ cao hay TK

- Phù hợp nhất là để sát trùng da. Ngoài ra dùng để KK lọ cấy máu và các thiết bị y tế như nhiệt kế, ống nội soi...

Ưu điểm:

Ít độc, ít kích ứng, nhưng đôi khi có gây dị ứng

Tác dụng nhanh khi ở đúng nồng độ

Nhược điểm:

- Có thể nhuộm màu DC

- Dễ bị bất hoạt bởi protein và các chất hữu cơ khác

- Không bền với nhiệt, ánh sáng và nước cứng

- Ăn mòn

- Phải pha loãng (khi cần) theo đúng chỉ dẫn của nhà sản xuất

- Không dùng cho catheter bằng silicon vì có thể làm hỏng ống silicon

8. Phenolics (Các dẫn chất Phenol)

Thành phần hóa học:

- Các dẫn chất của Phenol được tạo thành khi thay nguyên tử H của vòng thơm

- Bằng các gốc hữu cơ như alkyl, phenyl, benzyl hay halogen. Phổ biến nhất là hai dẫn chất Ortho-phenyl phenol và Ortho-phenyl-parachloro-phenol..

Tác dụng:

- Cơ chế tác dụng là phá hủy tế bào và làm kết tủa protein của vi sinh vật

- Nhìn chung diệt được các vi khuẩn, vi rút, trực khuẩn lao (ở một số nồng độ nhất định), nhưng không diệt được nha bào, tuy nhiên kết quả các nghiên cứu không đồng nhất. Đây là chất KK mức độ thấp.

Công dụng:

- Thường dùng để lau chùi, vệ sinh môi trường như sàn nhà, tường, giường bệnh, tay nắm, các bề mặt phòng thí nghiệm.

- Dùng để KK mức độ thấp một số DC không thiết yếu

- Không được FDA công nhận là chất TK hay KK mức độ cao, tuy nhiên đôi khi được dùng để khử nhiễm các DC thiết yếu và bán thiết yếu trước khi đem đi KK mức độ cao hay TK

Ưu điểm:

- Giá thành thấp

- Không ăn mòn

Nhược điểm:

- Có thể tạo vết nứt, nhuộm màu, làm mềm một số DC nhựa, cao su

- Bị bất hoạt bởi chất hữu cơ

- Thường khá độc

- Mùi không dễ chịu

- Có thể bị hấp thu vào các DC nhựa, cao su xốp

9. Formaldehyde:

Thành phần hóa học:

- Công thức là HCHO, thường gọi là Formol. Dung dịch nước chứa 37% gọi là Formalin

Tác dụng:

- Tiêu diệt vi sinh vật bằng cách alkyl hóa amino và nhóm sulhydrate của protein.

- Ở nồng độ phù hợp, có phổ khuẩn rộng, diệt được cả nha bào

Công dụng:

- Mặc dù có thể sử dụng để làm chất KK mức độ cao hay chất TK, nhưng rất ít được sử dụng ngày nay do khí kích ứng, có khả năng gây ung thư.

Ưu điểm:

- Phổ diệt khuẩn rộng, bao gồm cả nha bào

- Giá thành thấp

- Không ăn mòn

Nhược điểm:

- Khí trong, không màu nên khó nhìn thấy

- Mùi cay, kích ứng

- Có thể gây ung thư, đột biến gen

10. Quaternary mmonium ompounds (hợp chất amoni bậc 4):

Thành phần hóa học:

- Đây là tên chung cho các chất có chứa nguyên tử ni tơ N, kết hợp với 4 gốc hữu cơ khác nhau. Loại thường dùng trong y tế như: alkyl dimethyl benzyl amoni clorua, alkyl didecyl dimethyl amoni clorua và dialkyl dimethyl amoni clorua.

Tác dụng:

- Cơ chế tác dụng là bất hoạt các enzyme sinh năng lượng, đông vón protein và phá hủy màng tế bào của vi sinh vật

- Nhìn chung diệt được các vi khuẩn, vi rút thân dầu (có vỏ bọc), nấm, nhưng không diệt được trực khuẩn lao, vi rút than nước (không có vỏ) và nha bào. Đây là chất KK mức độ thấp.

Công dụng:

- Thường dùng để lau chùi, vệ sinh môi trường thông thường như sàn nhà, tường, đồ đạc. Một số ít chế phẩm dùng để KK cho các DC y tế không thiết yếu như ống nghe, huyết áp kế...

Ưu điểm:

- Gần như không độc

- Không kích ứng

- Không mùi

- Giá thành thấp

- Chất tẩy rửa chất hữu cơ tốt

Nhược điểm:

- Hiệu quả giảm mạnh bởi xà phòng và các chất tẩy rửa khác, độ cứng của nước, chất hữu cơ và các chất dịch chứa nhiều protein.

- Nếu dùng để lau bề mặt cứng bằng vải bông thì các sợi vải sẽ hấp thụ và làm giảm đáng kể tác dụng kháng khuẩn

- Phải thay dung dịch thường xuyên

- Phải pha loãng đúng cách

- Tác dụng diệt khuẩn yếu, kìm khuẩn nhiều hơn là KK

 

PHỤ LỤC 4

Các phương pháp tiệt khuẩn

Nhiều phương pháp TK được sử dụng, như hấp bằng hơi nước áp lực cao, hấp khô, kết hợp hấp hơi nước và formaldehyde ở nhiệt độ thấp, TK bằng ethylene oxide và TK bằng hydrogen peroxide công nghệ plasma.

Trong bệnh viện, khuyến cáo được sử dụng nhiều nhất là hấp ướt áp lực cao cho các DC chịu nhiệt và TK nhiệt độ thấp bằng hydroxyl peroxide công nghệ plasma cho DC không chịu nhiệt.

1. Hấp ướt (steam sterilization)

Đây là phương pháp thông thường, thích hợp và được sử dụng rộng rãi nhất để tiệt khuẩn cho tất cả các DC xâm lấn chịu được nhiệt và độ ẩm. Phương pháp này tin cậy, không độc, rẻ tiền, nhanh chóng diệt được các tác nhân gây bệnh, bao gồm cả bào tử, ít tốn thời gian và hơi nước có thể xuyên qua vải bọc, giấy gói, thùng kim loại đóng gói DC. Tuy nhiên, phương pháp này có thể làm ảnh hỏng một số DC như làm ăn mòn và giảm tính chính xác của các DC vi phẫu và  háy đèn của đèn soi tay cầm trong nha khoa. Giảm khả năng chiếu sáng của đèn trên lưỡi đèn soi thanh quản, và nhanh hỏng khuôn bó bột.

Phương pháp được thực hiện bởi các máy hấp và sử dụng hơi nước bão hòa dưới áp lực. Mỗi một loại DC sẽ có những yêu cầu về thời gian hấp khác nhau, và ở mỗi chu trình hấp khác nhau những thông số cũng khác nhau. Các thông số thường sử dụng để theo dõi quá trình TK là: hơi nước, thời gian, áp suất và nhiệt độ hấp. Hơi nước lý tưởng cho TK là hơi nước bão hòa khô đã được làm ướt (làm giảm khô còn >97%), với một áp lực cao nhằm tiêu diệt nhanh chóng tác nhân gây bệnh. Chu trình chuyên biệt cho hấp hơi nước bảo đảm tiêu diệt được tất cả các tác nhân và bào tử vi khuẩn là: thời gian tối thiểu cho hấp ướt ở 121⁰ C (250⁰F) và được đóng gói tùy thuộc vào loại dụng cụ, phương pháp đóng gói, với một số DC đóng gói lớn thời gian có thể 30 phút trong suốt thời gian đạt nhiệt độ tiệt khuẩn (ở lò hấp có trọng lực hoặc 132⁰ C trong 4 phút ở lò hấp có hút chân không). Tuy nhiên thời gian của các chu trình hấp thay đổi theo tùy loại DC, vật liệu DC (như kim loại, cao su, nhựa, sinh học,…) và loại vật liệu đóng gói DC khi hấp.

Một loại hấp TK hơi nước khác được gọi là hấp với những chu trình thiết kế áp lực đưa vào đều đặn và bằng nhau cho hấp ướt ở 132^oC – 135^o C trong vòng 3 phút – 4 phút với những DC có lỗ và DC dạng ống.

Tất cả các chu trình hấp ướt đều phải được theo dõi bởi những thông số cơ học, hóa học và sinh học.

2. Hấp khô (dry heat)

Được sử dụng để tiệt trùng duy nhất cho những DC không có nguy cơ bị hỏng, các ống chích thủy tinh dùng lại, các loại thuốc mỡ hoặc dầu, DC sắc nhọn. Sử dụng một nồi hấp khô (hot air oven) có quạt hoặc hệ thống dẫn để bảo đảm sự phân phối đều khắp của hơi nóng. Thời gian là 160⁰ C (3200F) trong 2 giờ hoặc 170⁰ C (340⁰F) trong 1 giờ và 150⁰C (3000F) trong 150 phút (2 giờ 30 phút). Phương pháp này rẻ tiền, không độc hại môi trường, dễ dàng lắp đặt, tuy nhiên làm hỏng DC, nhất là DC kim loại, cao su và thời gian dài. Hiện nay không được khuyến cáo sử dụng trong bệnh viện.

3. Tiệt khuẩn nhiệt độ thấp với hydrogen peroxide công nghệ plasma

TK công nghệ Plasma (kết hợp hơi và plasma hydrogen peroxide)

Tiệt khuẩn các thiết bị y khoa bằng cách khuyếch tán hydrogen peroxide vào buồng và sau đó “kích hoạt” các phân tử hydrogen peroxide thành dạng plasma. Sử dụng kết hợp hơi và plasma hydrogen peroxide TK an toàn và nhanh các DC và vật liệu y khoa mà không để lại dư lượng độc hại. Sản phẩm cuối là oxy và nước nên rất an toàn cho người sử dụng và môi trường. Tất cả các giai đoạn của chu trình TK, kể cả giai đoạn plasma, vận hành trong một môi trường khô ở nhiệt độ thấp, và do đó chu trình không làm hỏng các DC nhạy cảm với nhiệt và độ ẩm. Phương pháp này cung cấp mức bảo đảm TK (SAL) là 10^-6, theo định nghĩa tiêu chuẩn quốc tế. Thời gian TK từ 28 đến 75 phút tùy loại DC và thế hệ máy. Thích hợp để TK các DC nội soi và vi phẫu trong các chuyên khoa khác nhau: phẫu thuật tổng quát, phẫu thuật tim, thần kinh, mắt, tai mũi họng, răng hàm mặt, chấn thương chỉnh hình, sản nhi….

4. Tiệt khuẩn bằng Ethylene oxide

Phương pháp này tương hợp với nhiều loại DC, khả năng thẩm thấu cao, nhiệt độ thấp ở 37⁰ C trong 5 giờ, 55⁰ C trong 3 giờ tiếp xúc, không làm hỏng DC, thích hợp cả với những DC có lòng ống dài, kích thước nhỏ. Hơi ethylene oxide độc, có khả năng gây ung thư và có thể gây cháy nổ, tốn thời gian thực hiện vì sự nạp khí và thoát khí lâu, chu kỳ lên tới 12 giờ. Nhược điểm là thời gian TK lâu, có thể thải ra khí CO và bắt buộc phải có bộ phận xử lý khí thải để khí thải cuối cùng không độc hại cho môi trường và người sử dụng. Người sử dụng cũng phải được kiểm tra sức khỏe định kỳ.

Hiện nay với sự cải tiến của lò hấp mới đã khắc phục phần nào nhược điểm của lò hấp này.

Bảng 7: Thời gian tối thiểu cho một chu trình hấp tiệt khuẩn ở những điều kiện khác nhau:

Loại tiệt khuẩn	Dụng cụ	Thời gian dụng cụ tiếp xúc ở nhiệt độ 250oF (121oC)	Thời gian dụng cụ tiếp xúc ở nhiệt độ 270oF (132oC)	Thời gian làm khô
Hút theo nguyên tắc trọng lực	Dụng cụ được đóng gói	30 phút	15 phút	15 – 30 phút
	DC đóng gói bằng vải	30 phút	25 phút	15 phút
	Đồ dùng cho NB được đóng gói	30 phút	15 phút	15 – 30 phút
Đổi khí bằng hút chân không	Dụng cụ được đóng gói		4 phút	20 – 30 phút
	Dụng cụ đóng gói bằng vải		4 phút	5 – 20 phút
	Đồ dùng cho NB được đóng gói		4 phút	20 phút

Bảng 8: những ví dụ về thông số cho thời gian tối thiểu khi tiếp xúc với nhiệt độ hấp tiệt khuẩn hơi nước

Loại tiệt khuẩn	Loại DC được chất trong lò	Nhiệt độ	Thời gian
Tiệt khuẩn theo nguyên tắc trọng lực	Duy nhất cho những DC không có nhiều lỗ (dụng cụ kim loại, không nòng)	132oC (270oF)	3 phút
	Cho những DC không có nhiều lỗ và có nhiều lỗ (ví dụ như DC bằng cao su hoặc bằng nhựa với các nòng, ống) có thể cùng hấp chung với nhau.	132oC (270oF)	10 phút
Tiệt khuẩn hơi nước, hút chân không	Duy nhất cho những DC không có nhiều lỗ (dụng cụ kim loại, không nòng)	132oC (270oF)	3 phút
	Cho những DC không có nhiều lỗ và có nhiều lỗ (ví dụ như DC bằng cao su hoặc bằng nhựa với các nòng, ống) có thể cùng hấp chung với nhau.	132oC (270oF)	4 phút
Tiệt khuẩn nhanh bằng hơi nước kết hợp với áp lực	Cho những DC không có nhiều lỗ hoặc có lỗ và không có lỗ có thể cùng hấp chung với nhau.	132oC (270oF) Theo khuyến cáo của nhà sản xuất	4 phút

 

PHỤ LỤC 5

Tổ chức đơn vị tiệt khuẩn trung tâm

1. Nhiệm vụ của đơn vị tiệt khuẩn trung tâm

- Làm sạch, KK và TK các DC tái sử dụng lại sau chăm sóc người bệnh tại các khoa phòng trong BV.

- Cung cấp DC TK bảo đảm chất lượng cho các khoa phòng.

- Bảo đảm an toàn cho người làm việc và môi trường bệnh viện

2. Các yêu cầu của đơn vị tiệt khuẩn trung tâm

- Tất cả DC cần được TK tập trung tại đơn vị TKTT

- NVYT làm tại Đơn vị TK trung tâm phải được huấn luyện chuyên ngành và có chứng chỉ được đào tạo trong lĩnh vực KK, TK từ các cơ sở huấn luyện có tư cách pháp nhân.

- DC đóng gói theo từng chuyên khoa thống nhất chung cho toàn bệnh viện

3. Thiết kế đơn vị tiệt khuẩn trung tâm

Vị trí

Tùy theo nhu cầu, đặc điểm của mỗi BV và do thiết kế ban đầu dự tính mà đơn vị TKTT ở mỗi bệnh viện có thể có những mô hình khác nhau:

- Với một bệnh viện quy mô quá lớn, nhiều trung tâm. Đơn vị TKTT có thể chia làm 2 khu vực:

+ 1 ngay tại khu vực phẫu thuật

+ 1 cho toàn thể các khoa phòng trong bệnh viện

- Với một bệnh viện quy mô vừa và nhỏ, việc tập trung lại thành 1 Đơn vị TKTT chung cho cả khu vực phẫu thuật và các khoa phòng trong bệnh viện là hợp lý giúp kiểm soát chất lượng và tiết kiệm chi phí cho BV.

Thiết kế

- Khu vực xử lí trung tâm được chia thành những khu khác nhau như:

+ Khu vực bẩn/ướt dành cho việc tiếp nhận DC bẩn và rửa DC;

+ Khu vực sạch/khô dành cho việc đóng gói;

+ Khu vực TK: lò hấp

+ Khu vực lưu trữ và phân phát DC TK.

- Đường đi của quy trình nên một chiều: từ vùng bẩn đến vùng sạch (Sơ đồ 1 minh họa cấu trúc của một đơn vị TKTT).

- Nhiệt độ lí tưởng của tất cả khu vực nên được duy trì từ 18°C đến 22°C, độ ẩm tương đối nên ở mức 35% đến 70% và luồng khí nên trực tiếp từ vùng sạch sang vùng bẩn.

Một số nguyên tắc khi thiết kế cụ thể các vùng

- Đơn vị được thiết kế nhằm cho phép DC đi theo một chiều đúng với quy trình TK: tiếp nhận - kiểm tra - rửa/làm sạch/lau khô - đóng gói - TK - lưu trữ - phân phát;

- Nên có sự ngăn cách hoàn toàn giữa khu vực bẩn/ướt và khu vực sạch/khô. Có thể ngăn cách bằng sử dụng máy giặt KK hai cửa, hay vách ngăn (tốt nhất là một phần kính để cho phép nhân viên có trách nhiệm quan sát dễ dàng) với một cửa sập để nhân viên làm ở khu vực ướt không thể đi trực tiếp vào khu vực đóng gói sạch;

- Đồ bẩn và sạch cần có nơi tiếp nhận riêng: nơi tiếp nhận đồ sạch sẽ cung cấp cho kho hàng các DC mới, và nơi tiếp nhận đồ bẩn sẽ là nơi tất cả các DC được rửa, làm sạch và lau khô;

- Khu vực đóng gói chính nên tiếp giáp khu vực rửa/làm sạch/lau khô để cho phép chuyển DC đã rửa và lau khô được dễ dàng;

- Khu vực TK nên liền kề khu vực đóng gói: Nên có khoảng trống thích hợp ở lò hấp để vận hành các xe đẩy trong quá trình bốc, dỡ DC. Cùng lúc đó, nó có thể giúp nhân viên làm trong khu vực đóng gói không bị ảnh hưởng bởi hơi nước tạo ra từ lò hấp;

- Kho lưu trữ đồ TK nên tách rời với khu đóng gói và khu TK;

- Khu phân phát đồ TK nên liền kề với kho lưu trữ đồ TK;

- Tạo môi trường làm việc dễ chịu, tốt nhất là có ánh sáng tự nhiên;

- Tạo phương tiện dễ dàng cho nhân viên y tế làm việc (phòng thay đồ và phòng nghỉ/phòng ăn) riêng biệt ở cả hai khu vực bẩn và sạch.

4. Chức năng đơn vị tiệt khuẩn trung tâm

- Đơn vị TKTT cung cấp các dịch vụ TK đã được kiểm soát cho toàn bệnh viện;

- Mục đích của Đơn vị TKTT nhằm giới hạn các kĩ năng/trách nhiệm của NVYT trong việc cung ứng DC vô trùng (DC dùng một lần và DC tái xử lí) và để làm giảm thiểu nguy cơ sai sót;

- Đơn vị TKTT nhận DC mới và đồ vải sạch từ kho lưu trữ và nhà giặt, và DC tái xử lí (ví dụ DC phẫu thuật) từ các khoa sử dụng. Việc tráng rửa ban đầu DC đã sử dụng sẽ được thực hiện tại khoa sử dụng trước khi gửi đến Đơn vị TKTT.

- Đơn vị TKTT có trách nhiệm kiểm tra, rửa/lau chùi và KK, đóng gói, TK và lưu trữ tạm thời tất cả DC để dùng lại. Các DC mới cần TK trước khi sử dụng sẽ được để ở kho hàng trước khi đem đóng gói, hấp tiệt trùng và đưa vào kho lưu giữ đồ TK.

5. Phân luồng đường đi của công việc

5.1 Đường đi của dụng cụ

- Đồ vải sạch (ví dụ drap và áo choàng phẫu thuật) từ kho đồ vải và các DC mới và vật liệu như gạc, vải cotton hay giấy gói từ kho của bệnh viện sẽ tiếp nhận tại điểm tiếp nhận riêng;

- Các DC bẩn từ khoa phòng hay từ phòng mổ được tiếp nhận và kiểm tra ở nơi tiếp nhận của khu vực rửa để bảo đảm đủ bộ DC. DC hỏng được thay thế. Sau khi rửa, bộ DC đầy đủ sẽ được chuyển qua khu vực làm sạch, nơi DC sẽ được phân loại, ngâm chất KK, tráng và lau khô. Các ống, catheter và kim sử dụng lại phải được xịt nước trong lòng kỹ lưỡng. Sau đó chúng sẽ được chuyển qua khu đóng gói để đóng gói lại thành những khay hoàn chỉnh;

- Gạc, gòn viên được làm ở khu gòn gạc, sau đó được đóng gói lại.

5.2. Hướng đi của nhân viên

Nhân viên làm việc trong khu vực sạch cần thay đồ trong phòng thay đồ trước khi vào khu làm việc;

Nhân viên làm việc trong khu vực làm sạch sử dụng phòng thay đồ riêng trước khi vào khu vực làm việc.

6. Phương tiện cho hoạt động của đơn vị tiệt khuẩn trung tâm

- Phương tiện cho hoạt động của Đơn vị TKTT tùy thuộc vào hạng bệnh viện, số giường bệnh và kỹ thuật áp dụng trong bệnh viện

- Các trang thiết bị cơ bản cần có bao gồm:

6.1. Khu vực bẩn/ướt:

- Hệ thống bàn rửa DC bằng inox

- Máy rửa siêu âm

- Máy rửa KK

- Máy rửa DC nội soi,

- Máy rửa giường, xe vận chuyển,…

6.2. Khu vực sạch/khô:

- Súng làm khô

- Máy đóng gói

- Tủ sấy khô DC.

- Tủ ủ kiểm tra test vi sinh,

6.3 Khu vực tiệt khuẩn:

- Lò hấp ướt

- Hệ thống TK nhiệt độ thấp

6.4 Khu vực lưu trữ và phân phát dụng cụ tiệt khuẩn.

- Có hệ thống tủ, kệ chứa DC vô khuẩn, các tủ này nên bằng inox dễ dàng cho việc vệ sinh và không bị ăn mòn theo thời gian.

- Các tủ, kệ phải được kê và xắp xếp sao cho các vi sinh vật không xâm nhập vào được các bộ DC.

- Các DC xắp xếp theo nguyên tắc, DC mới để trong, DC hấp trước để bên ngoài để luôn bảo đảm không quá hạn sử dụng.

- Bảo đảm nhiệt độ và độ ẩm trong khu vực lưu trữ đúng theo quy định: 18°C đến 22°C, độ ẩm tương đối nên ở mức 40% -50% và luồng khí nên trực tiếp từ vùng sạch sang vùng bẩn.

 

PHỤ LỤC 6

Bảng kiểm tra đánh giá tuân theo quy định về khử khuẩn, tiệt khuẩn trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

TT	Nội dung	Có	Không	Không áp dụng
1.	Có hướng dẫn quy trình TK, bảo quản, vận chuyển DC tái sử dụng đúng tiêu chuẩn an toàn - Kiểm tra hướng dẫn - Kiểm tra thực hiện tại các khoa
2.	DC phương tiện xử lý đúng quy trình - Kiểm tra quy trình - Kiểm tra thực hành
3.	Nhân viên xử lý DC được tập huấn về KK, TK - Kiểm tra hướng dẫn - Kiểm tra thực hành
4.	Nhân viên chuyên trách về KK, TK - Kiểm tra hướng dẫn - Kiểm tra thực hành
5.	Có đơn vị xử lý DC tập trung, có quy định về khử, TKDC thực hiện thống nhất toàn bệnh viện. - Kiểm tra hướng dẫn - Kiểm tra thực hiện tại các khoa
6.	Có sổ theo dỏi kiểm tra dung dịch KK mức độ cao hàng ngày, có giấy thử test. - Kiểm tra hướng dẫn - Kiểm tra thực hành
7.	Có đủ phương tiện TK bảo đảm an toàn cho phẫu thuật - Loại kỹ thuật TK (Nhiệt cao, thấp…) - Phương tiện TK - Quy trình TK - Quy trình đánh giá chất lượng
8.	Có hướng dẫn và cung cấp đủ hóa chất KK bảo đảm an toàn cho toàn bệnh viện - Kiểm tra hướng dẫn - Kiểm tra thực hiện tại các khoa
9.	DC đã TK tại các khoa có chỉ thị đánh giá, còn thời hạn
10.	DC ngâm dung dịch KK đúng quy trình. - DC ngập hoàn toàn trong dịch ngâm - Bồn đựng dung dịch KK có nắp đậy kín
11.	DC đã TK được bảo vệ đúng cách, có tủ kệ riêng không có vết bụi bẩn nhìn, sờ thấy được. - Kiểm tra hướng dẫn - Kiểm tra thực hiện tại các khoa
12.	Có nơi lưu giữ DC hết hạn sử dụng không để lẫn DC còn hạn trong tủ/kho sạch - Kiểm tra thực tế
13.	Có nơi xử lý lưu giữ DC bẩn tại các khoa lâm sàng - Kiểm tra hướng dẫn - Kiểm tra thực hiện tại các khoa
14.	Các DC đựng chất bài tiết được giữ sạch (bồn tiểu, bô…) - Không có chỗ bẩn nhìn, sờ thấy được - Không có mùi hôi
15.	Phòng để đồ vải sạch, gọn gàng, không ẩm mốc có giá kệ đựng đồ vải sạch. - Không để lẫn đồ vải sạch, bẩn - Cửa thông gió không bụi, không có đồ vật che chắn - Không có chuột, gián, mùi hôi
16.	Đồ vải được bảo quản đúng cách, kín, có hướng dẫn quy trình xử lý - Kiểm tra hướng dẫn - Kiểm tra thực hành tại các khoa, khoa KSNK

 

PHỤ LỤC 7

Quy trình hướng dẫn xử lý dụng cụ chung

7.1. Quy trình xử lý dụng cụ tại khoa lâm sàng

7.2. Dụng cụ chịu nhiệt tại các khoa sau sử dụng:

Xử lý tại khoa DC sau khi sử dụng:

Xử lý dụng cụ tại Đơn vị TKTT

7.3. Quy trình xử lý dụng cụ nội soi mềm

Chú ý:

- Phải kiểm tra chất lượng hóa chất KK mức độ cao bằng các test thử.

- DC sau xử lý, sáng ngày sau sử dụng vẫn phải làm lại bước KK như trên trong trường hợp ngâm hóa chất KK bậc cao.

- Bảo quản DC tránh tái nhiễm

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Việt Nam

1. Luật Khám bệnh chữa bệnh (2010) : Điều 62, Khoản 1, Điểm a quy định : Khử trùng các thiết bị y tế, môi trường và xử lý chất thải tại cơ sở KBCB

2. BYT (2009);Thông tư 18/2009/TT-BYT của Bộ trưởng Bộ Y Tế về việc "Hướng dẫn tổ chức thực hiện công tác kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh"

3. BYT (2008), Đánh giá thực trạng triển khai công tác Kiểm soát nhiễm khuẩn tại các bệnh viện trên toàn quốc. Hội nghị Kiểm soát Nhiễm Khuẩn 2008.

Nước ngoài

1. Spach DH, et al. Ann Intern Med 1993;118:117-28; Medline từ 1966-1992

2. Rutala WA, Weber DJ. CJD: Recommendations for disinfection and sterilization. Clin Inf Dis 2001;32:1348

3. Rutala WA, Weber DJ. New disinfection and sterilization methods. Emerg Inf Dis 2001;7:348

4. Rutala WA, Weber DJ, HICPAC. CDC guideline for disinfection and sterilization in healthcare facilities. In press.

5. RutalaWA. APIC guideline for selection and use of disinfectants. Am J Infect Control 1996;24:313

6. William A. Rutala; David J. Weber. Disinfection and Sterilization. Mayhall, C. Glen (2004): p1474.

7. CDC. Guide line for Disinfection and Sterilization in Health care Facilities, 2008,

 

HƯỚNG DẪN

PHÒNG NGỪA CHUẨN TRONG CÁC CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
(Ban hành kèm theo Quyết định số 3671/QĐ-BYT ngày 27 tháng 9 năm 2012 của Bộ Y tế)

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

Tên viết tắt	Tên đầy đủ
AIDS	Acquired immune deficiency syndrome Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải
CDC	Center for diseases prevention and control Trung tâm phòng ngừa và kiểm soát bệnh Hoa Kỳ
HBV	Hepatitis B virus (Virút viêm gan B)
HIV	Human inmunodeficiency virus (Virút gây suy giảm miễn dịch ở người)
HCV	Hepatitis C virus (Virút viêm gan C)
KBCB	Khám bệnh chữa bệnh
NKBV	Nhiễm khuẩn bệnh viện
NB	Người bệnh
NVYT	Nhân viên y tế
PNC	Phòng ngừa chuẩn
SARS	Severe acute respiratory syndrom Hội chứng nhiễm khuẩn đường hô hấp cấp
TAT	Tiêm an toàn
XN	Xét nghiệm

I. Đặt vấn đề

Năm 1970, trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) đưa ra hướng dẫn về cách ly phòng ngừa lần đầu tiên với 7 biện pháp cách ly khác nhau bao gồm: phòng ngừa tuyệt đối, phòng ngừa bảo vệ, phòng ngừa lây truyền qua đường hô hấp, đường tiêu hóa, vết thương, chất bài tiết và máu. Năm 1985 do sự bùng phát của dịch HIV/AIDS, CDC ban hành hướng dẫn phòng ngừa mới gọi là Phòng ngừa phổ cập (Universal Precautions). Theo hướng dẫn này, máu được xem như là nguồn lây truyền quan trọng nhất và dự phòng phơi nhiễm qua đường máu là cần thiết. Năm 1995, hướng dẫn Phòng ngừa phổ cập được chuyển thành Phòng ngừa chuẩn (Standard Precautions). Phòng ngừa chuẩn (PNC) mở rộng khuyến cáo phòng ngừa phơi nhiễm không chỉ với máu mà với cả các chất tiết, bài tiết từ cơ thể. Từ năm 2007 sau khi có dịch SARS, cúm A H5N1 bùng phát, CDC và các tổ chức kiểm soát nhiễm khuẩn (KSNK) đã bổ sung khuyến cáo cẩn trọng trong vệ sinh hô hấp (respiratory etiquette) vào PNC để phòng ngừa cho tất cả những người bệnh (NB) có các triệu chứng về đường hô hấp.

Phòng ngừa chuẩn là tập hợp các biện pháp phòng ngừa cơ bản áp dụng cho tất cả NB trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (KBCB) không phụ thuộc vào chẩn đoán, tình trạng nhiễm trùng và thời điểm chăm sóc của NB, dựa trên nguyên tắc coi tất cả máu, chất tiết, chất bài tiết (trừ mồ hôi) đều có nguy cơ lây truyền bệnh. Thực hiện PNC giúp phòng ngừa và kiểm soát lây nhiễm với máu, chất tiết, chất bài tiết (trừ mồ hôi) cho dù không nhìn thấy máu, chất tiết qua da không lành lặn và niêm mạc.

Việc tuân thủ các biện pháp của PNC đóng góp quan trọng vào việc giảm nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế, hạn chế cả sự lây truyền cho NVYT và NB cũng như từ NB sang môi trường nhằm bảo đảm an toàn và nâng cao chất lượng KBCB.

II. Sinh bệnh học

2.1. Tác nhân gây bệnh

Có khoảng trên 20 tác nhân gây phơi nhiễm qua đường máu. Các tác nhân thường gặp bao gồm: HIV viêm gan B, viêm gan C, Cytomegalo virus, giang mai...

Các chất tiết, bài tiết có thể truyền tác nhân gây bệnh qua đường máu bao gồm:

- Tất cả máu và sản phẩm của máu;

- Tất cả các chất tiết nhìn thấy máu;

- Dịch âm đạo;

- Tinh dịch;

- Dịch màng phổi;

- Dịch màng tim;

- Dịch não tủy;

- Dịch màng bụng;

- Dịch màng khớp;

- Nước ối.

Những loại dịch tiết được xem hiếm khi là nguyên nhân lây truyền các tác nhân lây truyền qua đường máu bao gồm:

- Sữa mẹ.

- Nước mắt, nước bọt mà không thấy rõ máu trong nước bọt.

- Nước tiểu không có máu hoặc phân.

Các tác nhân này có thể xuất phát từ môi trường, dụng cụ bị ô nhiễm với máu và chất tiết, chất bài tiết.

2.2. Phương thức lây truyền

Phơi nhiễm với các tác nhân gây bệnh qua đường máu xảy ra do kim hoặc do các vật sắc nhọn bị dính máu/dịch tiết của NB đâm phải hoặc do mắt, mũi, miệng, da không lành lặn tiếp xúc với máu dịch tiết của NB. Trong đó, chủ yếu qua tổn thương do kim hoặc vật sắc nhọn. Ngoài ra, máu chất tiết, chất bài tiết còn có thể xuất phát từ môi trường và dụng cụ bị nhiễm truyền qua niêm mạc, da không lành lặn vào NB và NVYT.

Tuy nhiên, nguy cơ mắc bệnh sau phơi nhiễm nhiều hay ít phụ thuộc các yếu tố:

- Tác nhân gây bệnh: phơi nhiễm với HBV có nguy cơ nhiễm bệnh cao hơn HCV hoặc HIV (bảng 1 và 2).

- Loại phơi nhiễm: phơi nhiễm với máu có nguy cơ hơn với nước bọt.

- Số lượng máu gây phơi nhiễm: kim rỗng lòng chứa nhiều máu hơn kim khâu hoặc kim chích máu.

- Đường phơi nhiễm: phơi nhiễm qua da nguy cơ hơn qua niêm mạc hay da không lành lặn.

- Tình trạng phơi nhiễm.

- Số lượng virus trong máu NB vào thời điểm phơi nhiễm.

- Điều trị dự phòng sau phơi nhiễm sẽ làm giảm nguy cơ.

Theo một nghiên cứu đa quốc gia, nguy cơ mắc bệnh khi bị kim đâm hay vết đứt từ nguồn NB có viêm gan B có cả hai kháng nguyên bề mặt HBsAg và kháng nguyên e (HBeAg) là 22%-31%, từ nguồn máu chỉ có HBsAg đơn thuần là 1%-6% từ nguồn viêm gan C là 1.8% (khoảng: 0%-7%), từ nguồn nhiễm HIV là 0.3%. (bảng 1&2),

Bảng 1: Nguy cơ nhiễm HIV sau phơi nhiễm

Phơi nhiễm với máu	Tỉ lệ	Khoảng tin cậy 95%
Qua da	0.3%	0.2%-0.5%
Qua niêm mạc	0.09%	0.2%-0.5%
Trên da lành	Chưa đánh giá chính xác
Dịch tiết	Chưa đánh giá chính xác

Bảng 2: Nguy cơ nhiễm HBV sau khi bị kim đâm qua da từ nguồn bệnh có HBV

Nguồn kim có	Tỉ lệ viêm gan lâm sàng	Tỉ lệ nhiễm HBV về mặt huyết thanh học
HbsAg + HBeAg +	22%-31%	37%-62%
HbsAg +	1%-6%	23%-37%

III. Nội dung và biện pháp phòng ngừa chuẩn

Những nội dung chính của phòng ngừa chuẩn bao gồm:

- Vệ sinh tay

- Sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân

- Vệ sinh hô hấp và vệ sinh khi ho

- Sắp xếp NB

- Tiêm an toàn và phòng ngừa tổn thương do vật sắc nhọn

- Vệ sinh môi trường

- Xử lý dụng cụ

- Xử lý đồ vải

- Xử lý chất thải

1. Vệ sinh tay:

Vệ sinh tay là làm sạch tay bằng nước với xà phòng có hay không có chất sát khuẩn và sát khuẩn tay với dung dịch có chứa cồn. Vệ sinh tay là nội dung cơ bản của PNC và là biện pháp hiệu quả nhất trong kiểm soát sự lây truyền tác nhân gây bệnh trong các cơ sở KBCB. Cơ sở KBCB phải đảm bảo có nước sạch có đủ các phương tiện vệ sinh tay và có sẵn các dung dịch sát khuẩn tay có chứa cồn ở những nơi thăm khám chăm sóc NB.

1.1. Vệ sinh tay theo năm thời điểm vệ sinh tay khi chăm sóc NB theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới (sơ đồ 1) và quy trình vệ sinh tay của Bộ Y tế.

Ngoài ra các hoạt động sau đây cũng cần vệ sinh tay:

- Khi chuyển chăm sóc từ nơi nhiễm sang nơi sạch trên cùng người bệnh

- Sau khi tháo găng

1.2. Thực hiện kỹ thuật vệ sinh tay theo Quy trình vệ sinh tay của Bộ Y Tế

- Thực hiện vệ sinh tay với nước và xà phòng khi tay nhìn thấy vấy bẩn bằng mắt thường hoặc sau khi tiếp xúc với máu và dịch tiết.

- Vệ sinh tay bằng dung dịch vệ sinh tay có chứa cồn khi tay không thấy bẩn bằng mắt thường.

- Phải bảo đảm tay luôn khô hoàn toàn trước khi bắt đầu hoạt động chăm sóc NB.

1.3. Phương tiện thiết yếu cần trang bị cho mỗi vị trí vệ sinh tay

- Bồn vệ sinh tay sạch có vòi nước có cần gạt.

- Nước sạch

- Xà phòng (dung dịch xà phòng bánh nhỏ) và giá đựng xà phòng

- Khăn lau tay một lần, thùng hoặc hộp đựng khăn lau tay có nắp đậy, thùng đựng khăn bẩn

1.4. Cơ sở KBCB phải bố trí các địa điểm vệ sinh tay tại các khu vực chăm sóc và phục vụ NB. Các buồng khám, buồng thủ thuật, buồng bệnh, buồng xét nghiệm phải trang bị bồn vệ sinh tay.

1.5. Các vị trí cần trang bị dung dịch vệ sinh tay có chứa cồn:

- Giường NB nặng, NB cấp cứu

- Trên các xe tiêm, thay băng

- Bàn khám bệnh, xét nghiệm

- Cửa ra vào mỗi buồng bệnh

1.6. Một số điểm cần chú ý khác trong vệ sinh tay:

- Không được để móng tay dài, mang móng tay, giả trang sức trên tay khi chăm sóc NB.

- Trong chăm sóc NB, tránh chạm vào bề mặt các vật dụng trang thiết bị khi không cần thiết để phòng lây nhiễm từ môi trường hoặc lây nhiễm cho môi trường do tay bẩn.

1.7. Tập huấn, kiểm tra, giám sát tuân thủ vệ sinh tay phải được thực hiện thường xuyên và thông tin phản hồi cho NVYT.

1. Trước khi tiếp xúc với NB
2. Trước khi làm thủ thuật vô trùng
3. Sau khi tiếp xúc với máu và dịch cơ thể
4. Sau khi tiếp xúc NB
5. Sau khi đụng chạm vào những vùng xung quanh NB

Sơ đồ 1: Các thời điểm vệ sinh tay khi chăm sóc NB (WHO 2005)

2. Sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân

Phương tiện phòng hộ cá nhân bao gồm: găng tay, khẩu trang, áo choàng, tạp dề, mũ, mắt kính/ mặt nạ và ủng hoặc bao giày. Mục đích sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân là để bảo vệ NVYT, NB, người nhà NB và người thăm bệnh khỏi bị nguy cơ lây nhiễm và hạn chế phát tán mầm bệnh ra môi trường bên ngoài. Nguyên tắc sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân là phải tùy thuộc vào mục đích sử dụng. Mang phương tiện phòng hộ khi dự kiến sẽ làm thao tác có bắn máu dịch tiết vào cơ thể.

Loại phương tiện và trình tự mang tùy thuộc vào mục đích và tình huống sử dụng. Trước khi rời buồng bệnh, cần tháo bỏ phương tiện phòng hộ cá nhân và vệ sinh tay. Khi tháo bỏ cần chú ý tháo phương tiện bẩn nhất ra trước (ví dụ găng tay). Trong quá trình mang các phương tiện phòng hộ không được sờ vào mặt ngoài và phải thay khi rách ướt.

2.1. Sử dụng găng

2.1.1. Sử dụng găng trong các trường hợp sau:

- Mang găng vô khuẩn trong quá trình làm thủ thuật vô khuẩn phẫu thuật

- Mang găng sạch trong các thao tác chăm sóc, điều trị không đòi hỏi vô khuẩn và dự kiến tay của NVYT có thể tiếp xúc với máu chất tiết, chất bài tiết, các màng niêm mạc và da không nguyên vẹn của NB hoặc khi da tay NVYT bị bệnh hoặc trầy xước.

- Mang găng vệ sinh khi NVYT làm vệ sinh, thu gom chất thải, đồ vải, xử lý dụng cụ y tế và các dụng cụ chăm sóc NB.

Chú ý:

- Mang găng không thay thế được vệ sinh tay.

- Không mang một đôi găng để chăm sóc cho nhiều NB, kể cả sát trùng găng ngay để dùng cho NB khác.

- Không khuyến khích sử dụng lại găng tay dùng một lần. Nếu sử dụng lại phải tuân thủ đúng các nguyên tắc xử lý dụng cụ.

- Không cần mang găng trong các chăm sóc nếu việc tiếp xúc chỉ giới hạn ở vùng da lành lặn, như vận chuyển NB, đo huyết áp, phát thuốc.

- Thay găng khi:

+ Sau mỗi thủ thuật và thao tác trên bệnh nhân.

+ Sau khi tiếp xúc với vật dụng nguy cơ nhiễm khuẩn cao.

+ Nghi ngờ găng thủng hay rách.

+ Giữa các hoạt động chăm sóc trên cùng một NB mà có tiếp xúc các chất nguy cơ nhiễm khuẩn (ví dụ sau khi đặt sonde tiểu và trước khi hút đờm qua nội khí quản).

+ Trước khi tiếp xúc với các bề mặt sạch trong môi trường (ví dụ, đèn, máy đo huyết áp).

2.1.2. Quy trình mang găng (hình 1)

- Vệ sinh tay.

- Chọn găng tay thích hợp với kích cỡ tay.

- Mở hộp (bao) đựng găng.

- Dùng một tay chưa mang găng để vào mặt trong của nếp gấp găng ở cổ găng để mang cho tay kia.

- Dùng 4 ngón tay của tay mang găng đặt vào nếp gấp mặt ngoài cổ găng còn lại để mang găng cho tay kia.

- Chỉnh lại găng cho khít bàn tay.

- Chú ý: găng tay trùm ra ngoài cổ tay áo choàng khi chăm sóc NB

- Trong quá trình mang găng vô khuẩn không được đụng vào mặt ngoài găng

2.1.3. Quy trình tháo găng: (hình 1)

- Tay đang mang găng nắm vào mặt ngoài của găng ở phần cổ găng của tay kia kéo găng lật mặt trong ra ngoài và tháo ra.

- Găng vừa tháo ra được cầm bởi tay đang mang găng.

- Tay đã tháo găng luồn vào mặt trong của găng ở phần cổ tay găng của tay còn lại kéo găng lật mặt trong ra ngoài sao cho găng này trùm vào găng kia (hai trong một).

- Cho găng bẩn vào túi chất thải lây nhiễm.

- Vệ sinh tay thường quy ngay sau khi tháo găng.

Hình 1: Cách mang và tháo găng

a. Cách mang găng

b. Cách tháo găng

2.2. Sử dụng khẩu trang

2.2.1. Mang khẩu trang y tế khi:

- Dự kiến sẽ bị bắn máu dịch tiết vào mặt mũi trong chăm sóc NB.

- Khi làm việc trong khu phẫu thuật hoặc trong các khu vực đòi hỏi vô khuẩn khác.

- Khi chăm sóc NB có nghi ngờ hoặc mắc nhiễm khuẩn đường hô hấp hoặc khi NVYT đang có bệnh đường hô hấp.

Chú ý:

- Khẩu trang chỉ nên sử dụng một lần, sau khi sử dụng không bỏ túi để dùng lại hay đeo quanh cổ.

- Thay mới khi khẩu trang bị ẩm ướt rách.

- Trong khi thực hiện thủ thuật, phẫu thuật nên dùng loại khẩu trang có dây cột.

2.2.2. Cách mang khẩu trang y tế:

Đặt khẩu trang theo chiều như sau: Thanh kim loại nằm trên và uốn ôm khít sống mũi, nếp gấp khẩu trang theo chiều xuống, mặt thấm tiếp xúc với người đeo, mặt không thấm nằm bên ngoài. Đeo dây chun vào sau tai, nếu là dây cột thì cột một dây trên tai và một dây ở cổ. Khẩu trang phải che phủ mặt và duới cằm. (Hình 2)

2.2.3. Cách tháo khẩu trang y tế:

Không nên sờ vào mặt ngoài khẩu trang. Tháo dây cột khẩu trang và bỏ vào thùng chất thải lây nhiễm (Hình 2)

Hình 2: Cách mang và tháo khẩu trang

a. Mang khẩu trang

b. Tháo khẩu trang

2.3. Sử dụng các phương tiện che mặt và mắt:

- Mang kính bảo hộ, mạng che mặt khi làm các thủ thuật có nguy cơ bắn tóe máu và dịch vào mắt như: đỡ đẻ, phá thai, đặt nội khí quản, hút dịch, nhổ răng.

- Cách mang: Đặt kính hoặc mạng che mặt lên mặt và điều chỉnh sao cho vừa khít. (Hình 3)

- Cách tháo: Không nên sờ vào mặt ngoài của kính hoặc mạng che mặt. Dùng tay nắm vào quai kính hoặc mạng. Bỏ vào thùng rác hoặc vào thùng quy định để xử lý lại.

Hình 3: Cách mang và tháo kính/mạng che mặt

a. Cách mang kính mạng che mặt

b. Cách tháo kính mạng che mặt

2.4. Mặc áo choàng, tạp dề:

2.4.1. Mang áo choàng, tạp dề không thấm nước khi làm các thủ thuật dự đoán có máu và chất tiết của NB có thể bắn lên đồng phục NVYT, ví dụ:

- Khi thực hiện các thủ thuật xâm lấn như rửa dạ dày, đặt nội khí quản, giải phẫu tử thi...

- Khi làm các phẫu thuật lớn kéo dài nhiều giờ có nguy cơ thấm máu và dịch vào áo choàng phẫu thuật

- Khi cọ rửa dụng cụ y tế.

- Khi thu gom đồ vải dính máu.

2.4.2. Cách mặc áo choàng:

Mặc áo choàng phủ từ cổ đến chân từ tay đến cổ tay và phủ ra sau lưng. Cột dây ở cổ và eo.

2.4.3. Cách tháo áo choàng:

Không sờ vào mặt trước và tay áo. Tháo dây cổ, dây eo, kéo áo choàng từ mỗi vai hướng về phía tay cùng bên, cho mặc ngoài vào trong, đưa áo choàng xa cơ thể, cuộn lại và bỏ vào thùng chất thải lây nhiễm. (Hình 4)

Chú ý: Trường hợp sử dụng lại áo choàng khi tháo không lộn tay ở mặt trong ra ngoài, treo mặt ngoài áo vào móc sao cho hai ống tay thuận tiện để mặc lại.

Hình 4: Cách mặc và tháo áo choàng

a. Cách mặc áo choàng

b. Cách tháo áo choàng

3. Thực hiện quy tắc vệ sinh hô hấp:

3.1. Cơ sở KBCB có kế hoạch quản lý tất cả các NB có các triệu chứng về đường hô hấp trong giai đoạn có dịch.

3.2. Tại khu vực tiếp nhận bệnh cần có hệ thống cảnh báo và hướng dẫn để phân luồng NB có các triệu chứng về đường hô hấp.

3.3. Mọi NB có các triệu chứng về đường hô hấp đều phải tuân thủ theo các quy tắc về vệ sinh hô hấp và vệ sinh khi ho.

- Che miệng mũi bằng khăn và bỏ khăn trong thùng chất thải hoặc giặt lại nếu tái sử dụng, vệ sinh tay ngay sau đó. Dùng mặt trong khuỷu tay để che nếu không có khăn, không dùng bàn tay,

- Mang khẩu trang y tế.

- Vệ sinh tay ngay sau khi tiếp xúc với chất tiết.

- Đứng hay ngồi cách xa người khác khoảng 1 mét.

4. Sắp xếp người bệnh thích hợp

4.1. Nên sắp xếp NB không có khả năng kiểm soát chất tiết, chất bài tiết, dịch dẫn lưu vào phòng riêng (đặc biệt trẻ em có bệnh đường hô hấp tiêu hóa)

4.2. Sắp xếp NB dựa vào các nguyên tắc:

- Đường lây truyền của tác nhân gây bệnh.

- Yếu tố nguy cơ lây truyền bệnh.

- Khả năng mắc nhiễm khuẩn bệnh viện.

5. Xử lý dụng cụ y tế

5.1. Dụng cụ y tế tái sử dụng đều phải được xử lý trước khi sử dụng cho NB khác.

5.2. Làm sạch, khử khuẩn tiệt khuẩn dụng cụ theo điều 3 của Thông tư 18/2009/TT-BYT về hướng dẫn tổ chức thực hiện công tác kiểm soát nhiễm khuẩn.

5.3. Phương pháp xử lý:

- Dụng cụ tiếp xúc với da lành lặn và môi trường (nguy cơ thấp) cần khử khuẩn mức độ thấp hoặc trung bình.

- Dụng cụ tiếp xúc với niêm mạc (nguy cơ trung bình) cần phải khử khuẩn mức độ cao.

- Dụng cụ tiếp xúc với mô vô trùng, mạch máu (nguy cơ cao) cần phải được tiệt khuẩn, không ngâm khử khuẩn.

5.4. Nhân viên khi xử lý dụng cụ cần mang phương tiện phòng hộ cá nhân thích hợp.

6. Tiêm an toàn và phòng ngừa phơi nhiễm do vật sắc nhọn

6.1. Đào tạo cập nhật các kiến thức thực hành về tiêm an toàn cho NVYT.

6.2. Cần cung cấp đầy đủ các phương tiện tiêm thích hợp (xe tiêm, bơm kim tiêm, kim lấy thuốc, cồn sát khuẩn tay, hộp đựng vật sắc nhọn...).

6.3. Giảm số lượng mũi tiêm không cần thiết. Sử dụng thuốc bằng đường uống khi có thể lấy bệnh phẩm tập trung để tránh lấy máu nhiều lần.

6.4. Áp dụng các biện pháp thực hành tiêm an toàn để phòng ngừa tai nạn rủi ro nghề nghiệp:

- Thực hiện đúng các quy trình tiêm theo hướng dẫn

- Thực hiện các thao tác an toàn sau khi tiêm: không bẻ cong kim không dùng hai tay đậy lại nắp kim tiêm, không tháo kim tiêm bằng tay, không cầm bơm kim tiêm nhiễm khuẩn đi lại ở nơi làm việc...

- Nếu cần phải đậy nắp kim (không có thùng đựng vật sắc nhọn tại thời điểm bỏ kim), dùng kỹ thuật xúc một tay để phòng ngừa tổn thương (trước tiên để nắp kim lên trên một mặt phẳng sau đó dùng một tay đưa đầu kim vào miệng nắp kim và từ từ luồn sâu kim vào nắp. Dùng tay kia siết chặt nắp kim).(Hình 5)

- Có thể sử dụng các dụng cụ tiêm có đặc tính bảo vệ trong trường hợp nguy cơ bị kim đâm cao (ví dụ NB kích thích, giãy giụa..)

- Tránh chuyền tay các vật sắc nhọn và nhắc đồng nghiệp thận trọng mỗi khi chuyển vật sắc nhọn, đặt vật sắc nhọn vào khay để đưa cho đồng nghiệp

- Sắp xếp nơi làm việc sao cho tất cả các dụng cụ đều trong tầm với của cả hai tay và phải có thùng thu gom vật sắc nhọn được để sát bên để loại bỏ các vật sắc nhọn nhanh và an toàn.

Hình 5: Kỹ thuật xúc một tay

6.5. Thực hành thủ thuật phẫu thuật an toàn

- Khi thực hiện các thủ thuật phải luôn luôn chú ý vào phẫu trường và các dụng cụ sắc nhọn.

- Có thể mang hai găng trong những phẫu thuật có nguy cơ lây nhiễm cao. Có thể áp dụng một số kỹ thuật thực hành an toàn như dùng kỹ thuật mổ ít xâm lấn nhất hoặc dùng kẹp để đóng vết mổ thay vì khâu da trong những phẫu thuật nguy cơ.

6.6. Quản lý chất thải sắc nhọn

- Thùng thu gom vật sắc nhọn phải không bị xuyên thủng đủ lớn để chứa các vật sắc nhọn, có nắp và bố trí ở nơi thích hợp để tiện lợi khi loại bỏ vật sắc nhọn

- Không được để kim tiêm vương vãi ở ngoài môi trường. NVYT khi thấy các kim tiêm trên sàn nhà hoặc trên mặt đất trong bệnh viện cần phải dùng kẹp gắp và bỏ vào thùng thu gom chất thải sắc nhọn.

- Thùng đựng vật sắc nhọn không được để đầy quá 3/4. Khi thu gom và xử lý các thùng đựng vật sắc nhọn, cần quan sát kỹ xem có quá đầy và có các vật sắc nhọn chĩa ra ngoài hay không. Tránh để tay quá gần chỗ mở của các thùng chứa các vật sắc nhọn không nên thu gom các thùng đựng vật sắc nhọn bằng tay không có găng bảo hộ.

6.7. Tuân thủ quy trình báo cáo theo dõi và điều trị sau phơi nhiễm.

6.8. Khuyến khích mọi NVYT tiêm phòng vacxin viêm gan B.

7. Xử lý đồ vải:

7.1. Xử lý đồ vải theo nguyên tắc giảm tối thiểu giũ đồ vải để tránh lây nhiễm vi sinh vật từ đồ vải sang môi trường không khí, bề mặt và con người.

7.2. Đồ vải phải được thu gom và chuyển xuống nhà giặt trong ngày.

7.3. Đồ vải của NB được thu gom thành hai loại và cho vào túi riêng biệt: đồ vải bẩn và đồ vải lây nhiễm (đồ vải dính máu dịch chất thải cơ thể.) Đồ vải lây nhiễm phải bỏ vào túi không thấm nước màu vàng. Buộc chặt miệng túi khi đồ vải đầy 3/4 túi.

7.4. Không đánh dấu đồ vải của NB HIV/AIDS để phân loại và giặt riêng.

7.5. Không giũ tung đồ vải khi thay đồ vải hoặc khi đếm giao nhận đồ vải tại nhà giặt.

7.6. Không để đồ vải bẩn xuống sàn nhà hoặc để sang giường bên cạnh.

7.7. Không để đồ vải sạch lẫn với đồ vải bẩn trên cùng một xe khi vận chuyển.

7.8. Xe đựng đồ vải phải kín, bao phủ đồ vải phải giặt sạch sau mỗi lần chứa đồ vải bẩn.

7.9. Người thu gom đồ vải phải mang găng vệ sinh, tạp dề, khẩu trang.

7.10. Đồ vải phải được giặt theo các quy trình khác nhau tùy theo mức độ lây nhiễm chất liệu.

7.11. Đồ vải sạch cần được bảo quản trong kho có đầy đủ giá kệ hoặc trong tủ sạch.

8. Vệ sinh môi trường:

8.1. Hàng ngày làm sạch và khử khuẩn các bề mặt dễ bị nhiễm vi sinh vật như các vật dụng xung quanh NB như thanh giường, tủ đầu giường, và các vật dụng thường xuyên sờ vào như tay nắm cửa, vật dụng trong nhà vệ sinh.

8.2. Làm vệ sinh môi trường khoa phòng sớm trước giờ khám bệnh chữa bệnh. Không làm vệ sinh trong buồng bệnh khi bác sĩ điều dưỡng đang làm thủ thuật chuyên môn.

8.3. Cần kiểm tra hóa chất và nồng độ hóa chất sử dụng trong vệ sinh làm sạch.

8.4. Cần chú ý làm sạch và khử khuẩn đồ chơi của trẻ em.

8.5. Tuân theo đúng nguyên tắc làm vệ sinh từ vùng có nguy cơ thấp đến vùng có nguy cơ cao, từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài.

- Thu gom rác trước khi lau bề mặt môi trường.

- Làm sạch hàng ngày các bề mặt như sàn nhà, bàn ghế, lavabo vệ sinh tay...

- Khi bề mặt môi trường bị dính hoặc đổ máu, chất tiết, chất bài tiết phải được khử khuẩn bề mặt bằng dung dịch chứa 0.5% Chlorin trước khi lau.

- Áp dụng phương pháp lau ẩm, không được quét khô trong các khu vực chuyên môn (trừ khu ngoại cảnh).

- Thường xuyên thay khăn lau, dung dịch khử khuẩn làm sạch và giặt, làm khô khăn lau sau khi sử dụng.

8.6. Người làm vệ sinh phải mang phương tiện phòng hộ thích hợp.

9. Quản lý chất thải y tế:

9.1. Cơ sở KBCB cần phải xây dựng quy trình thu gom và quản lý chất thải theo Quy chế Quản lý chất thải rắn QĐ 43/2008/QĐ-BYT phù hợp với tình hình thực tế của bệnh viện để mọi NVYT y tế có thể áp dụng trong thực hành.

9.2. Chất thải y tế phải được thu gom, xử lý và tiêu hủy an toàn, cần đặc biệt quan tâm xử lý an toàn chất thải sắc nhọn.

9.3. Phải phân loại chất thải ngay tại nguồn phát sinh chất thải: Chất thải rắn y tế phải phân loại riêng theo từng nhóm và từng loại đúng quy định. Mỗi nhóm loại chất thải rắn phải được đựng trong các túi và thùng có mã mầu và biểu tượng theo quy định không đựng quá 3/4 túi, thùng.

9.4. Đặt thùng, hộp đựng chất thải phải gần nơi chất thải phát sinh. Thùng đựng vật sắc nhọn phải để ở xe tiêm, nơi làm thủ thuật.

9.5. Vận chuyển rác thải từ các khoa phòng về nơi lưu giữ chất thải của cơ sở KBCB ít nhất một lần ngày và khi cần. Thời gian lưu giữ chất thải trong các cơ sở KBCB không quá 48 giờ. Lưu giữ chất thải trong nhà bảo quản lạnh hoặc thùng lạnh có thể đến 72 giờ.

9.6. Cơ sở KBCB phải quy định đường vận chuyển và giờ vận chuyển chất thải. Tránh vận chuyển chất thải qua các khu vực chăm sóc NB và các khu vực sạch khác. Vận chuyển rác bằng xe chuyên dụng; không được làm rơi vãi chất thải nước thải và phát tán mùi hôi trong quá trình vận chuyển.

9.7. Có nơi lưu giữ riêng chất thải y tế nguy hại và chất thải thông thường. Nơi lưu giữ chất thải cách xa nhà ăn, buồng bệnh, lối đi công cộng và khu vực tập trung đông người tối thiểu 100 mét. Nhà lưu giữ chất thải phải có mái che, có hàng rào bảo vệ, có cửa và có khóa, tốt hơn có bảo quản lạnh. Diện tích phù hợp với lượng chất thải phát sinh của cơ sở KBCB. Có phương tiện vệ sinh tay, phương tiện bảo hộ cho nhân viên, có dụng cụ hóa chất làm vệ sinh. Có hệ thống cống thoát nước tường và nền chống thấm thông khí tốt.

IV. Điều kiện thực hiện phòng ngừa chuẩn

1. Vai trò của lãnh đạo

- Đưa việc thực hiện Hướng dẫn PNC vào kế hoạch hoạt động của cơ sở KBCB. Chỉ đạo và cam kết cung cấp đủ nguồn lực về cả con người và phương tiện: phương tiện vệ sinh tay, phương tiện phòng hộ cá nhân, phương tiện xử lý dụng cụ nhiễm khuẩn; phương tiện xử lý chất thải để thúc đẩy thực hiện PNC.

- Quản lý phơi nhiễm nghề nghiệp của NVYT: tổ chức khám và theo dõi sức khỏe định kỳ cho NVYT; tổ chức tiêm vacxin cho NVYT làm việc tại các khoa có nguy cơ cao; thiết lập hệ thống quản lý và theo dõi tai nạn rủi ro nghề nghiệp cho NVYT.

- Đào tạo cho NVYT về hướng dẫn thực hành PNC.

- Xây dựng các quy trình và cụ thể hóa các hướng dẫn cho phù hợp với nguồn lực và điều kiện cụ thể của mỗi cơ sở KBCB; kiểm tra giám sát các NVYT trong việc tuân thủ các nguyên tắc PNC.

2. Vai trò của mọi nhân viên y tế

- Tuân thủ các hướng dẫn PNC.

- Trách nhiệm của mọi NVYT là tuân thủ thực hiện các nội dung của PNC để bảo vệ NB, bảo vệ chính mình, gia đình và cộng đồng tránh được các bệnh lây truyền qua đường máu từ các dịch vụ y tế.

- Sử dụng đúng và có hiệu quả các phương tiện phòng hộ đã được trang bị

3. Các bước triển khai cần thiết

1. Đánh giá thực trạng và năng lực triển khai

2. Lập kế hoạch triển khai

3. Hoàn thiện, ban hành các quy định, quy trình PNC

4. Các hoạt động xây dựng và cải tạo lại cơ sở vật chất trang thiết bị

5. Mua sắm, cung cấp các phương tiện hóa chất cần thiết

6. Bố trí và đào tạo nhân lực

7. Tổ chức và triển khai các hoạt động thông tin truyền thông

8. Triển khai các biện pháp PNC

9. Đánh giá kết quả

 

PHỤ LỤC 1

TÓM TẮT CÁC PHÒNG NGỪA CÁCH LY VÀ ÁP DỤNG

(CDC 1996 VÀ 2007)

1	Phòng ngừa lây truyền bệnh qua đường máu: áp dụng PNC cho tất cả NB trong cơ sở KBCB.
2	Phòng ngừa lây truyền qua đường không khí: áp dụng cùng với PNC cho những NB nghi ngờ có nhiễm những tác nhân gây bệnh quan trọng có thể lây truyền theo đường không khí như: Sởi, Thủy đậu, Herpes zoster, Varicella Zoster, Lao phổi và SARS, H5N1 trong những thủ thuật tạo khí dung.
3	Phòng ngừa lây truyền qua giọt bắn: áp dụng cùng với PNC cho những NB nghi ngờ có nhiễm những bệnh lây truyền qua giọt bắn như nhiễm Haemophilus influenza type B, Neisseria meningitis, nhiễm não mô cầu, ho gà, bạch hầu, viêm phổi do Mycoplasma, dịch hạch, viêm họng, viêm phổi do Streptococcus hay bệnh tinh hồng nhiệt (scarlet) ở trẻ em; một số nhiễm siêu vi nặng như: Adenovirus, cúm, quai bị và rubelle.
4	Phòng ngừa lây truyền qua đường tiếp xúc: áp dụng PNC và Phòng ngừa lây truyền qua đường tiếp xúc cho những NB nghi ngờ có nhiễm những bệnh dễ lây truyền qua tiếp xúc như: Nhiễm khuẩn da, đường hô hấp, đường ruột do bởi những vi khuẩn đa kháng; nhiễm Clostridium difficile, E coli, Shigella, viêm gan A, Congenital rubelle, Rotavirus ở những NB tiểu tiện không tự chủ; nhiễm khuẩn hô hấp ở trẻ em (respiratory syncytial virus, parainfluenza virus, enterovirus); Những nhiễm khuẩn da có khả năng lây lan cao như: · Bạch hầu da · Herpes simplexvirus · Chốc · Viêm mô tế bào, abces, hay loét thế · Chấy rận (Pediculosis) · Ghẻ (Scabies) · Nhọt do liên cầu ở trẻ em · Zoster · Viêm kết mạc mắt xuất huyết/ virus · Nhiễm virus cấp (Ebola, Lassa, Marburb)

 

PHỤ LỤC 2

BẢNG KIỂM PHƯƠNG TIỆN RỬA TAY THƯỜNG QUY

STT	Nội dung đánh giá	Có	Không
1	Bồn vệ sinh tay đạt tiêu chuẩn
2	Vòi nước có cần gạt
3	Xà phòng bánh hoặc dung dịch xà phòng sát khuẩn
4	Hộp đựng khăn và khăn lau tay một lần
5	Thùng (hộp) đựng khăn bẩn
6	Dung dịch sát khuẩn tay có chứa cồn ở các địa điểm quy định
7	Phương tiện vệ sinh tay đầy đủ tại tất cả các phòng thủ thuật, phòng chuẩn bị dụng cụ, phòng NB nặng.

 

PHỤ LỤC 3

BẢNG KIỂM DÁNH GIÁ TUÂN THỦ RỬA TAY THƯỜNG QUY

STT	Nội dung đánh giá	Có	Không
1.	Trước và sau khi thăm khám chăm sóc cho mỗi NB
2.	Trước khi làm các công việc đòi hỏi vô khuẩn
3.	Sau khi tiếp xúc với NB
4.	Sau khi tiếp xúc với máu, dịch cơ thể, các chất bài tiết, tháo bỏ găng.
5.	Sau khi tiếp xúc với các dụng cụ bẩn, đồ vải bẩn, chất thải và các vật dụng trong buồng bệnh.

 

PHỤ LỤC 4

BẢNG KIỂM QUY TRÌNH RỬA TAY THƯỜNG QUY
(Theo hướng dẫn tại công văn số 7517/BYT-ĐTr ngày 12/10/2007 về việc Hướng dẫn rửa tay thường quy 2007)

STT	Cá bước tiến hành	Đạt	Không đạt
1	Đứng trước bồn rửa tay
2	Tháo cất đồ trang sức
3	Mở nước chảy không làm bắn nước ra ngoài
4	Làm ướt bàn tay, lấy xà phòng hoặc dung dịch rửa tay vào lòng bàn tay. Chà 2 lòng bàn tay vào nhau cho xà phòng (dung dịch rửa tay) dàn đều (5 lần).
5	Chà lòng bàn tay này lên mu và kẽ ngoài các ngón tay của bàn tay kia và ngược lại (5 lần)
6	Chà 2 lòng bàn tay vào nhau miết mạnh các kẽ trong ngón tay (5 lần)
7	Chà mặt ngoài các ngón tay của bàn tay này vào lòng bàn tay kia và ngược lại (5 lần)
8	Dùng bàn tay này xoay ngón cái của bàn tay kia và ngược lại (5 lần)
9	Xoay các đầu ngón tay này vào lòng bàn tay kia và ngược lại (5 lần)
10	Rửa sạch tay dước vòi nước chảy đến cổ tay.
11	Làm khô tay bằng khăn hoặc giấy sạch, sử dụng ngay khăn và giấy sạch lau tay để lót ngăn da tay chạm trực tiếp vào khóa vòi nước để khóa vòi nước lại.

Thời gian rửa tay 30 - 60 giây.

 

PHỤ LỤC 5

BẢNG KIỂM QUY TRÌNH SÁT KHUẨN TAY BẰNG DUNG DỊCH CHỨA CỒN
(Theo hướng dẫn tại công văn số 7517/BYT-ĐTr ngày 12/10/2007 về việc Hướng dẫn rửa tay thường quy, 2007)

STT	Cá bước tiến hành	Đạt	Không đạt
1	Lấy 3-5 ml dung dịch chứa cồn vào lòng bàn tay. Chà 2 lòng bàn tay vào nhau (5 lần).
2	Chà l ng bàn tay này lên mu và kẽ ngoài các ngón của bàn tay kia và ngược lại (5 lần).
3	Chà 2 lòng bàn tay vào nhau, miết mạnh các kẽ ngón tay (5 lần).
4	Chà mặt ngoài các ngón tay của bàn tay này vào lòng bàn tay kia và ngược lại (5 lần).
5	Dùng lòng bàn tay này xoay ngón cái của bàn tay kia và ngược lại (5 lần).
6	Xoay đầu ngón tay này vào lòng bàn tay kia và ngược lại (5 lần). Chà sát tay đến khi khô tay.

 

PHỤ LỤC 6

BẢNG KIỂM QUY TRÌNH THU GOM ĐỒ VẢI

STT	Các bước quy trình	Có	Không
1	Người thu gom mang găng, tạp dề, khẩu trang
2	Đồ vải của NB đuợc thu gom thành hai loại và cho vào túi riêng biệt: đồ vải bẩn và đồ vải lây nhiễm.
3	Đồ vải lây nhiễm bỏ vào túi nylon màu vàng
4	Thu đồ vải từ khu buồng bệnh không lây nhiễm đến khu cách ly bệnh nhiễm.
5	Buộc chặt miệng túi đựng đồ vải khi đầy 3/4 túi.
6	Chuyển đồ vải về phòng tạm lưu đồ vải của khoa hoặc bàn giao cho nhà giặt
7	Tháo bỏ găng tay, tạp dề, khẩu trang.
8	Vệ sinh tay

 

PHỤ LỤC 7

MẪU THÔNG BÁO TAI NẠN NGHỀ NGHIỆP
(Do vật sắc nhọn, văng bắn máu và dịch cơ thể)

1. Khoa/Phòng: ...........................................................................................

2. Họ tên: ....................................................... 3. Tuổi: ....................4. giới (nam nữ)

5. Nghề nghiệp:

Bác sỹ:	Điều dưỡng:	Hộ sinh
KTV xét nghiệm:	Hộ lý, Y công:	Học sinh
Khác (ghi rõ nghề nghiệp):	.........................................................

6. Loại tổn thương:

Xuyên da £      Máu dịch tiết tiếp xúc niêm mạc/ da không lành lặn: £

7. Mức độ tổn thương:

Trầy Xước £    Nông £                        Sâu £

8. Hoàn cảnh xảy ra tai nạn:

Tiêm truyền: £  Lấy máu: £

Làm XN: £       Rửa dụng cụ: £

Phẫu thuật: £   Làm các thủ thuật: £

Khác (ghi rõ):    ...........................................................

9. Thời điểm bị thương:

..........giờ         phút, ngày ........tháng...........năm

10. Nguồn lây nhiễm:

- Họ tên NB:      ................................................................

- Giường số (nội trú):  ................................................................

- Địa chỉ (ngoại trú):       ................................................................

- Chẩn đoán

- Tình trạng HIV: âm tính £         dương tính £    không rõ £

- Tình trạng HBV: âm tính £       dương tính £    không rõ £

- Tình trạng HCV: âm tính £       dương tính £    không rõ £

11. Xử lý ban đầu sau khi bị thương:

Rửa vết thương bằng xà phòng và nước:

Rửa niêm mạc bằng nước sạch:

Không xử lý

12. Tình trạng xét nghiệm của người bị tai nạn:

- Tình trạng HIV: âm tính £	dương tính £	không rõ £
- Tình trạng HBV: âm tính £	dương tính £	không rõ £
- Tình trạng HCV: âm tính £	dương tính £	không rõ £
13. Tiêm vacxin phòng viêm gan B: Có   £ Mũi tiêm gần nhất: ......./ ......./ ........	Chưa £

 

Ngày........ tháng........năm 201..... Người thông báo (Ký tên)

 

PHỤ LỤC 8

QUY TRÌNH QUẢN LÝ PHƠI NHIỄM NGHỀ NGHIỆP

* HIV bệnh nhân nguồn dương tính hoặc nghi ngờ hoặc không rõ: cần điều trị sau phơi nhiễm. Trường hợp bệnh viện không XN được HIV nhân viên cần được uống thuốc điều trị sau phơi nhiễm các liều đầu tiên trong khi gửi XN HIV đến các trung tâm khác

** Phác đồ điều trị sau phơi nhiễm: Phác đồ kháng virus cơ bản phối hợp 2 thuốc (ví dụ Lamzidivir 2 viên/ ngày) hoặc mở rộng 3 thuốc

Tiêm ngừa Vaccin viêm Gan B và HBIg trong vòng 24 giờ sau tai nạn nếu nhân viên chưa có kháng thể HBV

 

PHỤ LỤC 9

LỰA CHỌN PHƯƠNG TIỆN PHÒNG HỘ CÁ NHÂN

Phân loại thực hành	Chỉ định sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân
	Găng	Khẩu trang	Áo choàng	Kính mắt	Ủng	Bao giày	Tạp dề
1. Thủ thuật vào động mạch	+	+	+	+	-	±	-
2. Thủ thuật vào tĩnh mạch	+	+	±	-	-	-	-
3. Thủ thuật chọc dò khoang cơ thể	+	+	±	±	-	±	-
4. Đặt nội khí quản, mở khí quản	+	+	+	±	-	±	-
5. Hút đờm	+	+	-	±	-	-	-
6. Thay băng vết mổ, vết thương	+	+	-	-	-	±	-
7. Khâu vết thương phần mềm	+	+	+	-	-	-	-
8. Khám sản khoa (khám trong)	+	+	-	-	-	-	-
9. Đỡ đẻ	+	+	+	+	+	-	+
10. Nạo hút thai	+	+	+	±	-	-	-
11. Đặt dụng cụ tử cung	+	+	+	-	-	-	-
12. Thu gom, xử lý dụng cụ bẩn	+	+	+	-	+	-	+
13. Thu gom, xử lý đồ vải bẩn	+	+	-	-	+	-	+
14. Thu gom, vận chuyển chất thải	+	+	-	-	-	-	+
15. Vệ sinh môi trường	+	+	-	-	+	-	+
16. Đổ bỏ chất thải NB	+	+	-	-	+	-	+
17. Tiếp xúc với bệnh phẩm trong phòng XN	+	+	±	-	-	-	-
18. Tiếp xúc với tử thi	+	+	+	-	+	-	+

 

PHỤ LỤC 10

BẢNG TÓM TẮT PHÂN LOẠI VÀ THU GOM CHẤT THẢI Y TẾ

Loại chất thải	Phương tiện thu gom	Chú ý
I. Chất thải lây nhiễm sắc nhọn
- Kim tiêm (có hoặc không kèm bơm tiêm) - Kim bướm - Lưỡi dao (dao mổ, dao cạo) - Kim chọc thăm dò - Pi pét, ống mao dẫn, lam kính - Ống xét nghiệm thủy tinh - Nòng kim luồn, kim khâu da, ống thuốc thủy tinh	- Thùng chuyên dùng (màu vàng, làm bằng chất liệu chống xuyên thủng)	- Không để chất thải quá 3/4 thùng - Không để lẫn các chất thải khác - Vận chuyển, lưu giữ  bằng xe, thùng màu vàng
II. Chất thải lây nhiễm không sắc nhọn
- Chất thải phát sinh từ buồng cách ly - Bộ dây truyền máu, truyền plasma (bao gồm cả túi đựng máu và plasma) - Bông, băng, giẻ - Găng y tế - Các loại ống dẫn lưu, ống hút đờm, ống thông tiểu, ống thông tĩnh mạch bằng nhựa - Vật liệu thải bỏ khác có dính máu và dịch cơ thể của NB. - Mô cơ, bánh nhau - Mũ, khẩu trang	- Thùng/túi nilon màu vàng - Thùng có đạp chân để mở nắp; nắp thùng luôn đậy kín	- Không để chất thải quá 3/4 thùng - Không để lẫn các chất thải khác - Vận chuyển, lưu giữ bằng xe, thùng màu vàng
- Chai lọ XN - Vật dụng nuôi cấy, súc vật thí nghiệm lưu giữ các tác nhân lây nhiễm và những thiết bị sử dụng trong việc cấy chuyển, tiêm chủng hoặc các loại môi trường nuôi cấy. - Chất thải là mô và cơ quan người sau PT	- Thùng/túi nilon màu vàng - Thùng có đạp chân để mở nắp; nắp thùng luôn đậy kín	- Hấp tiệt khuẩn tại khoa xét nghiệm trước khi chuyển về nơi thu gom tập trung của BV - Vận chuyển lưu giữ bằng xe, thùng màu vàng
III. Chất thải thông thường
- Chất thải ngoại cảnh - Đồ ăn, thức uống thừa - Chất thải văn phòng	- Thùng/túi màu xanh - Thùng có đạp chân để mở nắp; nắp thùng luôn đậy kín	- Không để chất thải quá 3/4 thùng - Không để lẫn các chất thải khác - Vận chuyển, lưu giữ bằng xe, thùng màu xanh
IV. Chất thải tái chế
- Chai can nhựa đựng NaCl 0,9%, glucose, natri bicacbonate, ringer lactat, dung dịch cao phân tử và các vật liệu nhựa khác không dính các thành phần nguy hại - Lọ thủy tinh không vỡ, không chứa các thành phần nguy hại - Giấy báo, bìa, thùng các-tông, vỏ hộp thuốc và các vật liệu giấy không dính các thành phần nguy hại	- Thùng/túi màu trắng - Thùng có đạp chân để mở nắp, nắp thùng luôn đậy kín	- Không để chất thải quá 3/4 thùng/túi - Không để lẫn các chất thải khác - Vận chuyển, lưu giữ bằng xe, thùng màu xanh

 

PHỤ LỤC 11

CƠ SỞ HẠ TẦNG CHO VIỆC THỰC HIỆN PHÒNG NGỪA CHUẨN

Stt	Nội dung	Chỉ tiêu/thông số kỹ thuật
		Bện viện huyện	Trạm y tế
01.	Nơi thu gom, xử lý đồ bẩn	01 buồng tại mỗi khoa	01 buồng
02.	Điểm vệ sinh tay chuẩn (bồn vệ sinh tay có nước sạch, hóa chất vệ sinh tay có giá gắn và khăn lau tay dùng một lần	Các buồng thủ thuật, buồng cấp cứu, buồng hành chính, buồng trực.	≥ 02 điểm trong trạm
03.	Điểm sát khuẩn tay bằng dung dịch có chứa cồn (cồn có chất dưỡng da, có giá gắn cố định, có bơm định lượng còn hạn sử dụng)	≥ 01 điểm tại buồng cấp cứu,  mỗi phòng khám bệnh và trên các xe tiêm của mỗi khoa	≥ 02 điểm trong trạm
04.	Điểm thu gom chất thải thông thường	≥ 01 điểm tại mỗi khoa Túi nilon màu xanh trên các xe tiêm của mỗi khoa	≥ 02 điểm trong trạm
05.	Điểm thu gom chất thải lây nhiễm	≥ 01 điểm tại mỗi khoa Túi nilon màu vàng trên các xe tiêm của mỗi khoa	≥ 02 điểm trong trạm
06.	Điểm thu gom chất thải sắc nhọn	≥ 01 điểm tại mỗi khoa Hộp không thủng trên các xe tiêm của mỗi khoa	≥ 02 điểm trong trạm
07.	Xe vận chuyển chất thải	01 cho chất thải thông thường, 01 cho chất thải lây nhiễm
08.	Nơi tập trung, lưu giữ chất thải của cơ sở KBCB	01 theo tiêu chuẩn quy định	01 theo tiêu chuẩn quy định
09.	Thiết bị xử lý tiêu hủy chất thải tập trung	Hợp đồng xử lý ngoài cơ sở KBCB hoặc: 01 lò đốt hoặc 01 nồi hấp chất thải loại 10kg hoặc bể gom chất thải lây nhiễm theo quy định (chôn lấp)	Bể chôn lấp lây nhiễm theo chuẩn quy định
10.	Nơi giặt đồ vải	Hợp đồng với công ty hoặc một nhà giặt (chia 3 vùng một chiều)	≥ 10 m2
11.	Thiết bị giặt là đồ vải tập trung	Theo nhu cầu của BV	Theo nhu cầu
12.	Nơi xử lý tiệt khuẩn dụng cụ tập trung	01 đơn vị tiệt khuẩn tập trung (chia 3 vùng một chiều)	≥ 10 m2
13.	Thiết bị khử khuẩn tiệt khuẩn tập trung	Theo nhu cầu của BV	Theo nhu cầu
14.	Xe vận chuyển đồ vải bẩn	Theo nhu cầu của BV
15.	Xe vận chuyển đồ vải sạch, dụng cụ đã tiệt khuẩn	Theo nhu cầu của BV

 

PHỤ LỤC 12

BÀI TẬP TÌM HIỂU NIỀM TIN VÀ THÁI ĐỘ VỀ THỰC HÀNH PHÒNG NGỪA CHUẨN

Học viên tự đánh dấu X vào một cột thích hợp nhất đối với các vấn đề dưới đây.

Hướng dẫn cách phân loại mức độ: (1) Rất đồng ý; (2) đồng ý; (3) không đồng ý; và (4) rất không đồng ý.

	1	2	3	4
1. NB HIV(+) cần xếp riêng buồng với các NB khác
2. Đồ vải bệnh nhận HIV(+) cần đánh dấu và giặt riêng với đồ vải của các NB khác
3. Cần phải xét nghiệm thường quy tình trạng HIV của mọi NB trước khi phẫu thuật
4. Khi tiếp xúc với máu của NB có HIV(+) phải mang thêm các phương tiện phòng hộ so với máu của các NB khác.
5. Phương pháp xử lý vết máu đổ của NB có HIV(+) phải đặc biệt hơn xử lý vết máu của các NB khác.
6. Sau khi tiêm cho NB HIV(+) phải tách riêng kim tiêm và xử lý đặc biệt hơn các kim tiêm nhiễm khuẩn từ các NB khác.
7. Khi khám, chăm sóc và điều trị cho NB lao, NB HIV(+) phải luôn luôn đeo găng tay.
8. Chăm sóc NB HIV(+) là nguy cơ phơi nhiễm nghề nghiệp lớn nhất đối với NVYT ở nơi làm việc
9. NVYT chỉ coi máu của NB HIV là có tiềm năng nguy hiểm
10. Mục đích chính của PNC chỉ là để bảo vệ NVYT

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế (1997). Quy chế bệnh viện; Nhà xuất bản Y học. 1997.

2. Bộ Y tế. Tài liệu hướng dẫn Quy trình chống nhiễm khuẩn bệnh viện. Tập I; Nhà xuất bản Y học; 2003.

3. Bộ Y tế. Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ sức khỏe sinh sản. 2003.

4. Bộ Y tế. Quyết định 06/2005/QĐ-BYT ngày 7/3/2005 về việc ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS”.

5. Bộ Y tế. Hướng dẫn theo dõi, giám sát và đánh giá dịch vụ CSSKSS. 2005.

6. Bộ Y tế. Quy chế Quản lý chất thải y tế; Ban hành theo Quyết định số 43/2007/QĐ-BYT ngày 30 tháng 11 năm 2007.

7. Bộ Y tế. Tài liệu đào tạo hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản,.2007.

8. Bộ Y Tế. Dịch tễ lâm sàng, điều trị và phòng chống bệnh viêm đường hô hấp cấp (SARS); Nhà xuất bản Y học; 2003.

9. Cardo DM, Culver DH, Ciesielski CA, Srivastava PU, Marcus R, Abiteboul D, Heptonstall J, Ippolito G, Lot F, McKibben PS, Bell DM. A case-control study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure. Centers for Disease Control and Prevention Needlestick Surveillance Group. N Engl J Med. 1997 Nov 20;337(21):1485-90

10. CDC (2003). Exposure to Blood-What Health Care Personnel Need to Know.

11. Ippolito G, Puro V, De Carli G. The risk of occupational human immunodeficiency virus infection in health care workers. Italian Multicenter Study. The Italian Study Group on Occupational Risk of HIV infection. Arch Intern Med. 1993 Jun 28;153(12):1451-8.

12. Ling Moi Lin, Seto Wing Hong. Sổ tay kiểm soát nhiễm khuẩn dùng cho NVYT Khu vực Châu Á. Nhà xuất bản Y học; 2005.

13. Lê Thị Anh Thư, Trương Văn Việt. Hướng dẫn phòng phơi nhiễm HIV, viêm gan siêu vi B &C do nghề nghiệp cho NVYT. Nhà xuất bản Y học; 2004.

14. Trịnh Quân Huấn. Bệnh viêm gan do virus. Nhà xuất bản Y học 2006

15. WHO (2007). Guideline for Isolation Precaution: Preventìng Transmission of Infection Agent in Health care settings 2007.

16. WHO (2003). Practical guides for Infection Control in Health Care Facilities. 8.2003

17. WHO. Avian Influenza: WHO Interim Infection Control Guidelines for health care worker. World Health Organization. 10 May 2007

 

HƯỚNG DẪN

PHÒNG NGỪA NHIỄM KHUẨN HUYẾT TRÊN NGƯỜI BỆNH ĐẶT CATHETER TRONG LÒNG MẠCH
(Ban hành kèm theo Quyết định số 3671/QĐ-BYT ngày 27 tháng 9 năm 2012 của Bộ Y tế)

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

Tên viết tắt HSTC HSTCSS KBCB KSNK NB NKBV NKH NVYT

Tên đầy đủ Hồi sức tích cực Hồi sức tích cực sơ sinh Khám bệnh, chữa bệnh Kiểm soát nhiễm khuẩn Người bệnh Nhiễm khuẩn bệnh viện Nhiễm khuẩn huyết Nhân viên y tế

Giải thích từ ngữ

- Catheter đặt trong lòng mạch (Intravascular catheter): là loại ống được làm bằng vật liệu tổng hợp, đưa vào trong lòng mạch nhằm chẩn đoán và điều trị người bệnh (NB).

- Catheter mạch máu ngoại biên (peripheral venous catheter): thường được sử dụng để đặt vào mạch máu ở cẳng tay và tay. Chiều dài dưới 8cm.

- Catheter động mạch ngoại vi (peripheral arterial catheter): thường được đưa vào các động mạch nhánh, có thể đưa vào động mạch: quay, đùi, nách, hoặc động mạch chày sau. Chiều dài không quá 8 cm.

- Catheter có độ dài trung bình (Midline Catheter): là loại catheter thiết kế có độ dài trung bình dùng trong đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm đi từ ngoại vi (như tĩnh mạch nền, tĩnh mạch đầu).

- Catheter tĩnh mạch trung tâm (Central venous catheter): là loại catheter thiết kế đặc biệt để đặt vào mạch máu trung tâm, mạch máu đổ trực tiếp vào các buồng tim.

- Catheter mạch máu trung tâm được đặt từ tĩnh mạch ngoại biên (peripherally inserted central venous catheter – PICC): là một kỹ thuật đặt đi từ đường ngoại biên vào trung tâm, thường sử dụng tĩnh mạch nền, tĩnh mạch đầu hoặc tĩnh mạch nhánh và đi vào xoang tĩnh mạch trên. Catheter này có độ dài trên 20 cm. Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết (NKH) có liên quan đến đặt catheter này thấp hơn loại catheter tĩnh mạch trung tâm không tạo đường hầm.

- Catheter không tạo đường hầm (nontunneled Catheters): là một loại catheter được đâm xuyên qua da vào tĩnh mạch trung tâm như tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch cảnh trong hoặc tĩnh mạch đùi. Vật liệu bằng silicon, loại ống thông này có thể dùng dài ngày, là nguyên nhân chính dẫn tới NKH liên quan đến đặt catheter.

- Catheter tạo đường hầm: là kỹ thuật đặt catheter dưới da đi song song với mạch máu sau đó mới đâm vào mạch máu (tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch đùi), chiều dài tùy thuộc kích thước NB, nguy cơ NKH thấp, đây là một phương pháp cải thiện hình ảnh của chính NB, nhưng khi rút, cần có sự tham gia của can thiệp phẫu thuật rút bỏ.

1. Đặt vấn đề

1.1. Khái niệm về nhiễm khuẩn huyết trên người bệnh có đặt Catheter

Đặt catheter vào trong lòng mạch khi NB nằm điều trị trong bệnh viện, là một thao tác thường gặp trong chăm sóc, chẩn đoán, theo dõi và điều trị. Đây là một kỹ thuật xâm nhập vào cơ thể NB, do vậy trong quá trình thực hiện quy trình này từ chuẩn bị dụng cụ, phương tiện, kỹ thuật vô khuẩn NB, kỹ thuật đặt, che phủ và chăm sóc sau đặt đều phải tuyệt đối vô khuẩn. Nếu quá trình thực hiện không tuân thủ nghiêm ngặt nguyên tắc vô khuẩn, có thể đưa các tác nhân gây bệnh vào ngay vị trí đặt sau đó vào dòng máu, dẫn đến sự tụ tập vi khuẩn trong và ngoài lòng mạch, hậu quả là gây nhiễm khuẩn huyết.

Nhiễm khuẩn huyết xảy ra trong quá trình điều trị NB có đặt catheter là NKH tiên phát, không có và không ở trong giai đoạn ủ bệnh của NKH tại thời điểm nhập viện và nguyên nhân có liên quan đến việc đặt catheter.

Việc phòng ngừa NKH là một việc làm cần thiết và có thể thực hiện được nếu như chúng ta tuân thủ nghiêm ngặt quá trình vô khuẩn khi thực hiện thủ thuật xâm lấn này.

1.2. Cơ sở xây dựng biện pháp phòng nhiễm khuẩn huyết trên người bệnh có đặt catheter

Nhiễm khuẩn huyết có liên quan tới việc đặt catheter vào trong lòng mạch là nguyên nhân quan trọng gây tình trạng bệnh nặng thêm và chi phí y tế quá mức, đứng hàng thứ 3 trong các nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) thường gặp trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (KBCB). Mỗi năm ở Mỹ có khoảng hơn 150 triệu catheter được đặt vào trong lòng mạch (bao gồm hơn 5 triệu catheter mạch máu trung tâm) nhằm đưa thuốc, dịch các loại, máu và các sản phẩm của máu, dinh dưỡng ngoài đường tiêu hoá, theo dõi huyết động và lọc máu 4,5,6. Nghiên cứu tại các khoa Hồi sức tích cực (HSTC) của Mỹ cho thấy tần suất của NKH là 5,5 ca/1000 ngày điều trị tại khoa HSTC người lớn và 7,7/1000 ngày mang catheter. Nguy cơ NKH cao gấp từ 2 lần – 85 lần ở những trường hợp đặt catheter tĩnh mạch trung tâm so với catheter tĩnh mạch ngoại vi. Theo giám sát quốc gia ở Mỹ có xấp xỉ khoảng 80.000 NKH có liên quan tới đặt catheter trên tổng số 250.000 ca NKH xảy ra hằng năm và là nguyên nhân gây ra 2.400 – 20.000 ca tử vong/năm. Chi phí trung bình cho 1 ca có NKH là từ 34.508 USD – 56.000 USD và tổng chi phí có thể lên tới 296 triệu – 2,3 tỷ USD/năm 3,4,5,6.

Tại Việt Nam, nghiên cứu NKH ở khoa HSTC Sơ Sinh (HSTCSS) trên NB có đặt catheter cho thấy tần suất là 7,5 ca/1000 ngày điều trị. Chi phí ở những trẻ có NKH cao hơn nhiều so với trẻ không có NKH, ngày điều trị kéo dài thêm hơn đến 8 ngày². Trên NB khoa HSTC nhi tổng quát là 9,6/1000 NB nhập khoa HSTC. Thời gian nằm viện tăng thêm 4 ngày ¹.

Việc áp dụng một chương trình KSNK hiệu quả trong các bệnh viện và đặc biệt là những biện pháp nhằm giảm nguy cơ NKH sẽ đem lại hiệu quả đáng kể. Tại Thụy Sỹ nghiên cứu một giải pháp tổng thể gồm một số biện pháp chính, được áp dụng trong 2 năm bao gồm: tăng cường tuân thủ rửa tay với dung dịch sát khuẩn, chọn vị trí đặt ít nguy cơ (tránh đặt tĩnh mạch bẹn), sát trùng da bằng Chlorhexidine 2%. Sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân vô khuẩn khi tiến hành đặt, và sử dụng gạc vô khuẩn che phủ, thời gian rút catheter ngoại biên 72 giờ đã làm giảm trên 60% các trường hợp NKH có liên quan đến việc đặt catheter. Tương tự bệnh viện Nhi Đồng 1 sau ba năm triển khai các biện pháp nhằm làm giảm NKH trên bệnh nhi tại khoa HSTCSS, đã làm giảm NKH từ 7,5 ca/1000 ngày mang catheter (2005) xuống 3 ca/1000 ngày mang catheter (2008), chi phí và ngày nằm viện đều giảm2. Do vậy, có một hướng dẫn phòng ngừa NKH trên người bệnh đặt catheter trong lòng mạch là cần thiết ở Việt Nam.

2. Sinh bệnh học

2.1. Sinh bệnh học và yếu tố nguy cơ có liên quan

Yếu tố người bệnh

Tình trạng suy giảm miễn dịch của NB làm gia tăng yếu tố nguy cơ NKH như: người có phẫu thuật, dùng corticoide kéo dài, ghép tạng, người già, trẻ sơ sinh non yếu, trẻ có bệnh nhiễm khuẩn hoặc tổn thương da hở, suy dinh dưỡng, tiểu đường, HIV…

Yếu tố can thiệp

- Yếu tố nguy cơ của NKH liên quan tới đặt catheter trong lòng mạch phụ thuộc vào loại bệnh viện, khoa phòng sử dụng, loại catheter, kỹ thuật đặt, kỹ thuật vô trùng, thời gian lưu catheter.

- Nhiễm khuẩn từ những loại catheter dùng ngắn ngày hoặc dài ngày.

- Vị trí đặt: loại catheter mạch máu ngoại biên, trung tâm (loại không hoặc có tạo đường hầm).

+ Catheter ngoại biên ít nguy cơ NKH hơn catheter trung tâm. Khi đặt catheter trung tâm nguy cơ NKH cao do mạch máu gần với tim và dễ gây sang chấn khi đặt. Việc đặt catheter trung tâm từ ngoại biên giúp làm giảm nguy cơ này.

+ Đối với những catheter tạo đường hầm: thường liên quan đến vi khuẩn tụ tập và tăng sinh có nguồn gốc ở trong lòng ống và tại cửa bơm thuốc (Hub) của catheter, trong đó nhiễm khuẩn ở trong lòng catheter thường gặp nhất.

- Thời gian lưu catheter càng dài, nguy cơ NKH càng gia tăng.

Yếu tố môi trường

- Đặt catheter trong môi trường có nguy cơ lây nhiễm và tình trạng cấp cứu nguy cơ cao hơn đặt có chuẩn bị và môi trường có kiểm soát,

- Sự không tuân thủ nghiêm ngặt quy trình và kỹ thuật đặt vô khuẩn cũng có thể góp phần làm gia tăng nguy cơ NKH. Khi đặt catheter trung tâm trong điều kiện môi trường chưa tốt và quá tải NB (BN nằm chung giường, nhân viên thiếu, quá tải công việc,…) và không tuân thủ nghiêm ngặt sử dụng phương tiện vô khuẩn khi đặt sẽ làm tăng nguy cơ lây nhiễm.

2.2. Tác nhân gây bệnh và đường lây truyền

Tác nhân gây bệnh thay đổi theo thời gian và địa lý. Nguyên