1.Tên tổ chức:

Năm thành lập:

Địa chỉ:

Số đăng ký hoạt động khoa học công nghệ:

Website:

Điện thoại: Fax:

E-mail:

2.Chức năng, nhiệm vụ và loại hình hoạt động KH&CN hoặc sản xuất kinh doanh liên quan đến nhiệm vụ KH&CN.

3.Tổng số cán bộ có trình độ đại học trở lên của tổ chức

TT

Cán bộ có trình độ

đại học trở lên

Tổng số

1

Tiến sỹ

2

Thạc sỹ

3

Đại học

4. Số cán bộ nghiên cứu của tổ chức trực tiếp tham gia thực hiện nhiệm vụ

TT

Cán bộ có trình độ

đại học trở lên

Số trực tiếp tham gia thực hiện

nhiệm vụ

1

Tiến sỹ

2

Thạc sỹ

3

Đại học

5. Kinh nghiệm và thành tựu KH&CN, điều tra cơ bản trong 5 năm gần nhất liên quan đến nhiệm vụ KH&CN tuyển chọn/giao trực tiếp của các cán bộ trong tổ chức trực tiếp tham gia đã kê khai ở mục 4 trên đây

5.1. Nhiệm vụ chủ trì thực hiện: Nêu lĩnh vực chuyên môn có kinh nghiệm, số năm kinh nghiệm, tên các đề tài/dự án/đề án đã chủ trì hoặc tham gia

5.2. Những công trình đã áp dụng vào điều tra cơ bản và phục vụ quản lý nhà nước về TN&MT

6. Cơ sở vật chất kỹ thuật hiện có liên quan đến nhiệm vụ KH&CN:

- Nhà xưởng:

- Trang thiết bị chủ yếu:

7. Khả năng huy động các nguồn vốn khác (ngoài ngân sách SNKH) cho việc thực hiện nhiệm vụ KH&CN đăng ký.

Vốn tự có: triệu đồng

(văn bản chứng minh kèm theo).

Nguồn vốn khác: ..................... triệu đồng

(văn bản chứng minh kèm theo).