Mẫu số 03

TÊN CƠ QUAN, TỔ CHỨC NAME OF ORGANIZATION -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  ---------------
	SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM Independence - Freedom - Happiness ---------------

TỜ KHAI

Cấp lại giấy chứng nhận/sửa chữa, bổ sung thông tin

Application for reissuing certificate/Amending information in issued certificate

I. NGƯỜI ĐỀ NGHỊ/APPLICANT

1. Tên/Full name:

2. Quốc tịch/Nationality:

3. Địa chỉ/Address:  

4. Điện thoại/Tel: 

II. GIẤY CHỨNG NHẬN ĐÃ CẤP/ISSUED CERTIFICATE

1. Số/No:

2. Ngày cấp/Date of issued:

3. Nội dung đăng ký/Registration information:

III. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ/REQUEST

Cấp lại giấy chứng nhận/Reissue Lý do cấp lại/Reason(s):......................................	□
Sửa chữa, bổ sung thông tin/Additional or amended information - Nội dung sửa chữa, bổ sung/Details:................. - Lý do sửa chữa, bổ sung/Reason(s):.................	□

Tài liệu gửi kèm theo đơn/Attachments:

Ngày tháng năm Date month year Người đề nghị/Applicant (Ký/đóng dấu)/(Signature/seal)

Tôi xin cam đoan các thông tin trong đơn là hoàn toàn chính xác và hoàn toàn chịu trách nhiệm về nội dung khai trong đơn này.

I declare that all particulars supplied in this application are correct and complete and shall fully be responsible for the provided information.