Mẫu LS5

UBND TỈNH, THÀNH PHỐ …. SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI --------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ----------------
Số: …../QĐ-	…., ngày … tháng … năm ….

Số hồ sơ: ………/………

QUYẾT ĐỊNH

Về việc cấp giấy chứng nhận gia đình liệt sĩ và trợ cấp ưu đãi

GIÁM ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI

Căn cứ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

Căn cứ Nghị định số ………/NĐ-CP ngày ... tháng ... năm ... của Chính phủ quy định về mức trợ cấp, phụ cấp ưu đãi đối với người có công với cách mạng:

Căn cứ hồ sơ của liệt sĩ: …………………… Bằng TQGC số: ………………… theo Quyết định số ngày ... tháng... năm ... của Thủ tướng Chính phủ;

Xét đề nghị của Trưởng phòng Người có công,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Cấp giấy chứng nhận gia đình liệt sĩ và trợ cấp một lần khi báo tử đối với ông (bà) Mức: đồng.

Sinh ngày ... tháng ... năm …………………………. Nam/Nữ: ………………………

Điều 2. Trợ cấp hàng tháng đối với các ông (bà) sau đây:

TT	Họ tên	Năm sinh	Mối quan hệ với liệt sĩ	Mức trợ cấp			Thời điểm hưởng
				Tiền tuất	Tuất nuôi dưỡng	Tổng cộng
1
2
3

Trợ cấp truy lĩnh (*) ………………………

Điều 3. Các ông (bà) Trưởng phòng Người có công, Trưởng phòng Kế hoạch Tài chính, Trưởng phòng Lao động - Thương binh và Xã hội ………………… và ông (bà) ………………………… chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận: - Như điều 3; - Cục NCC-Bộ LĐTBXH; - ….; - Lưu .

GIÁM ĐỐC (Chữ ký, dấu) Họ và tên

Ghi chú: (*) ghi rõ họ tên người được hưởng trợ cấp truy lĩnh, thời gian hưởng, số tiền hưởng theo quy định tại từng thời điểm, tổng số tiền.