Nợ :......................Số :.............. Có :.......................

Họ, tên người nhận hàng :..........................................Địa chỉ (bộ phận)..............................................

Lý do xuất kho......................................................................................................................................

Xuất tại kho :.......................................................................................................................................

Số TT	Tên, nhãn hiệu, quy cách phẩm chất vật tư ( Sản phẩm, hàng hoá )	Mã số	Đơn vị tính	Số lượng		Đơn giá	Thành tiền
				Theo chứng từ	Thực xuất
A	B	C	D	1	2	3	4
	Cộng

Cộng thành tiền ( bằng chữ ) :..............................................................................................................

Xuất, ngày.......tháng.....năm................

Thủ trưởng đơn vị ( Ký, họ tên )

Phụ trách bộ phận sử dụng ( Ký, họ tên )

Phụ trách cung tiêu ( Ký, họ tên )

Người nhận hàng ( Ký, họ tên

Thủ kho ( Ký, họ tên )