PHỤ LỤC SỐ 05

PHIẾU TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ban hành kèm theo Thông tư số: 52/2015/TT-BYT ngày 21 tháng 12 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỤC AN TOÀN THỰC PHẨM -------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------

PHIẾU TIẾP NHẬN HỒ SƠ

Ngày, tháng, năm tiếp nhận hồ sơ: 

Loại hồ sơ đề nghị cấp:

- Giấy chứng nhận lưu hành tự do, Giấy chứng nhận xuất khẩu 

- Giấy chứng nhận y tế 

Họ tên người nộp hồ sơ: 

Tên công ty: 

Địa chỉ: 

Số điện thoại liên hệ: 

Các giấy tờ đã nhận: 

- Đơn đề nghị cấp giấy 

- Giấy tiếp nhận bản công bố hợp quy hoặc Xác nhận công bố phù hợp quy định ATTP 

- Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh 

- Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm 

- Mẫu nhãn sản phẩm 

- Phiếu kiểm nghiệm từng mặt hàng sản phẩm thực phẩm 

- Giấy tờ khác: ……………………………………………………… 

Ngày dự kiến trả kết quả: 

NGƯỜI NỘP HỒ SƠ (Ký và ghi rõ họ tên)

NGƯỜI NHẬN HỒ SƠ (Ký và ghi rõ họ tên)