TỜ KHAI THUẾ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG (Mẫu số 01/TBVMT)
		[01]	Kỳ tính thuế:	Tháng năm
				[02] Lần đầu:		[X]	[03] Bổ sung lần thứ:
[04]	Tên người nộp thuế:
[05]	Mã số thuế:
[06]	Tên đại lý thuế (nếu có):
[07]	Mã số thuế:			1234567890123
[08]	Hợp đồng đại lý thuế, số:								Ngày:
[09]	Tên đơn vị phụ thuộc/địa điểm kinh doanh của hoạt động sản xuất kinh doanh khác tỉnh nơi đóng trụ sở chính:
[10]	Mã số thuế đơn vị phụ thuộc/Mã số địa điểm kinh doanh:
[11]	Địa chỉ nơi có hoạt động sản xuất kinh doanh khác tỉnh nơi đóng trụ sở chính:
[11d]	Tỉnh/Tp:
[11c]	Quận/Huyện:
[11b]	Xã/Phường/Đặc khu:
[11a]	Số nhà, đường phố:
									Đơn vị tiền: Đồng Việt Nam
STT	Tên hàng hoá				Sản lượng tính thuế				Mức thuế		Thuế BVMT phải nộp trong kỳ
					Đơn vị tính	Sản lượng		Tỷ lệ phần trăm (%) tính thuế
(1)	(2)				(3)	(4)		(5)	(6)		(7)=(4) x (5) x (6)
1											0
Tổng cộng:											0
	NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ
	Họ và tên:							Người ký:
	Chứng chỉ hành nghề số:							Ngày ký: