PHỤ LỤC
	BẢNG XÁC ĐỊNH SỐ THUẾ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG PHẢI NỘP ĐỐI VỚI THAN
	(Kèm theo Tờ khai thuế bảo vệ môi trường mẫu số 01/TBVMT)
			[01] Kỳ tính thuế:		Tháng năm
			[02] Lần đầu:		X	[03] Bổ sung lần thứ:
	[04] Tên người nộp thuế:
	[05] Mã số thuế:
														Đơn vị tiền: Đồng Việt Nam
STT	Tên đơn vị tiêu thụ/ cơ sở khai thác	Mã số thuế		Địa bàn hoạt động sản suất, kinh doanh			Cơ quan thuế quản lý địa bàn nhận phân bổ		Tên loại than	Sản lượng than tiêu thụ nội địa trong kỳ (tấn)	Tổng sản lượng than tiêu thụ trong kỳ (tấn)	Tỷ lệ % sản lượng than tiêu thụ nội địa trong kỳ (%)	Sản lượng than mua của các đơn vị tại tỉnh nơi có than khai thác trong kỳ (tấn)	Sản lượng tính thuế (tấn)	Mức thuế bảo vệ môi trường (đồng/ tấn)	Số thuế BVMT phải nộp cho từng tỉnh
				Tỉnh	Huyện	Xã/Phường/Đặc khu	Chi cục Thuế khu vực	Cơ quan thuế quản lý
(1)	(2)	(3)		(5)	(4)		(6)		(7)	(8)	(9)	(10)=(8)/(9)	(11)	(12)=(10)x(11)	(13)	(14)=(12)x(13)
I. Tên đơn vị thực hiện nhiệm vụ tiêu thụ than
1																0
1.												0,000000		0,000000	0	0
II. Tên cơ sở khai thác than
1																0
1.1												0,000000		0,000000	0	0
	Tổng cộng theo từng tỉnh
1	ten tinh															0
1.1	ten hang hoa															0
	TỔNG CỘNG															0
1														0,000000		0