TỜ KHAI PHÍ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG (MẪU 01/PBVMT)

(Áp dụng đối với hoạt động khai thác khoáng sản)

[01]

Kỳ tính thuế:

Lần phát sinh: Ngày tháng năm

[02]

Lần đầu:

[X]

[03] Bổ sung lần thứ:

[04] Tên người nộp thuế:

[05] Mã số thuế:

[06] Tên đại lý thuế (nếu có):

[07] Mã số thuế:

[09] Địa chỉ nơi khai thác khoáng sản khác tỉnh với nơi đóng trụ sở chính:

[09c] Tỉnh/thành phố:

[09b] Quận/huyện:

[09a] Xã/ phường/ đặc khu:

Đơn vị tiền: Đồng Việt Nam

STT

Loại khoáng sản

Số lượng đất đá bốc xúc thải (m3)

Mức phí của đất đá bốc xúc thải

Số lượng quặng khoáng sản nguyên khai khai thác

Mức phí theo từng loại khoáng sản

Hệ số tính phí theo phương pháp khai thác

Số phí phải nộp trong kỳ

Đơn vị tính

Số lượng

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9) =[(3)x(4)x(8)] + [(6)x(7)x(8)]

I

Khoáng sản do cơ sở tự khai thác

0

1

0

II

Khoáng sản do tổ chức thu mua gom nộp thay người khai thác nhỏ lẻ

0

1

0

Tổng cộng

0

NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ

Họ và tên:

Người ký:

Chứng chỉ hành nghề số:

Ngày ký: