TỜ KHAI CỔ TỨC, LỢI NHUẬN ĐƯỢC CHIA CHO PHẦN VỐN NHÀ NƯỚC TẠI CÔNG TY CỔ PHẦN, CÔNG TY TNHH HAI THÀNH VIÊN TRỞ LÊN (01/CTLNĐC)
			[01] Ngày được nhận cổ tức, lợi nhuận:
			[02] Lần đầu			X		[03] Bổ sung lần thứ:
[04]	Kỳ: Cổ tức, lợi nhuận được chia của năm								Nghị quyết/ Quyết định số
	[05] Cổ tức được chia						[06]	Lợi nhuận được chia
[07]	Tên người nộp thuế:
[08]	Mã số thuế:
[09]	Tên đại lý thuế (nếu có):
[10]	Mã số thuế đại lý:
[11]	Hợp đồng đại lý thuế: Số:								ngày
STT	Chỉ tiêu								Mã chỉ tiêu	Số tiền
(1)	(2)								(3)	(4)
1	Tổng số cổ tức của công ty cổ phần, lợi nhuận của công ty trách nhiệm hữu hạn hai thành viên trở lên chia theo Nghị quyết của Đại hội đồng cổ đông, Hội đồng quản trị hoặc quyết định của Hội đồng thành viên								[12]
2	Tỷ lệ vốn góp của Nhà nước trong công ty cổ phần, công ty trách nhiệm hữu hạn hai thành viên trở lên (%)								[13]
3	Số cổ tức, lợi nhuận được chia cho phần vốn nhà nước phải nộp ngân sách nhà nước của công ty cổ phần, công ty trách nhiệm hữu hạn hai thành viên trở lên								[14]
		NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ
	Họ và tên:							Người ký:
	Chứng chỉ hành nghề số:							Ngày ký: