[01] Dầu thô:

X

[02] Condensate:

X

[03] Khí thiên nhiên:

X

[04] Kỳ tính thuế: Tháng năm

[05] Lần xuất bán thứ:

[06] Lần đầu

X

[07] Bổ sung lần thứ:

[08] Xuất khẩu:

[09] Xuất bán tại Việt Nam:

[10] Ngày xuất hóa đơn đối với xuất bán tại Việt Nam:

[11] Tên người nộp thuế:

[12] Mã số thuế:

[19] Hợp đồng dầu khí lô:

[20] Tên đơn vị được uỷ quyền

hoặc Đại lý thuế

[21] Mã số thuế:

Loại đơn vị tiền

STT

Chỉ tiêu

Mã chỉ tiêu

Đơn vị tính

Giá trị

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

1

Sản lượng dầu khí xuất bán

[30]

Sản lượng dầu thô, khí thiên nhiên xuất bán quy đổi

[30a]

Hệ số quy đổi

[30b]

2

Giá tính thuế tài nguyên tạm tính

[31]

3

Doanh thu

[32]

USD

4

Tỷ lệ thuế tài nguyên tạm tính

[33]

%

5

Số tiền thuế tài nguyên tạm tính phải nộp [34]=[32]x[33]

[34]

USD

6

Tỷ giá quy đổi

[35]

VND/USD

NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ

Họ và tên:

Người ký :

Chứng chỉ hành nghề số:

Ngày ký :