[01] Dầu thô:

X

[02] Condensate:

X

[03] Khí thiên nhiên:

X

[04] Kỳ tính thuế: Tháng năm

[05] Lần xuất bán thứ:

[06] Lần đầu

X

[07] Bổ sung lần thứ:

[08] Xuất khẩu:

[09] Xuất bán tại Việt Nam:

[10] Ngày xuất hóa đơn đối với xuất bán tại Việt Nam:

[11] Tên người nộp thuế:

[12] Mã số thuế:

[19] Hợp đồng dầu khí lô:

[20] Mã số thuế nhà điều hành hợp đồng dầu khí:

[21] Tên đơn vị được uỷ quyền

hoặc Đại lý thuế

[22] Mã số thuế:

Loại đơn vị tiền

STT

Chỉ tiêu

Mã số

Đơn vị

Giá trị

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

1

Sản lượng dầu khí xuất bán

[30]

1.1

Sản lượng dầu khí xuất bán quy đổi

[30a]

1.2

Hệ số quy đổi

[30b]

2

Tỷ lệ dầu để lại theo kế hoạch

[31]

%

3

Sản lượng dầu lãi tạm tính

[32]

Thùng

4

Giá tính thuế

[33]

5

Giá dầu thô cơ sở

[34]

USD/thùng

6

Doanh thu

[35]

USD

7

Số tiền thuế tài nguyên tạm tính phải nộp

[36]

USD

8

Số tiền thuế đặc biệt tạm tính phải nộp

[37]

USD

9

Số phụ thu tạm tính phải nộp [38]=[39] hoặc [40]

[38]

USD

9.1

Trường hợp {1,2x[34]}<[33]≤ {1,5x[34]}: [39] = 50%x{[33]–1,2x[34]}x[32]

[39]

USD

9.2

Trường hợp [33] >{1,5x[34]}: [40]=[41] + [42]

[40]

USD

a.

Phụ thu theo mức 50% [41] = 50%x{1,5x[34]–1,2x[34]}x[32]

[41]

USD

b.

Phụ thu theo mức 60% [42] = 60%x{[33]–1,5x[34]}x[32]

[42]

USD

10

Số thuế TNDN tạm tính phải nộp

[43]

USD

11

Tỷ giá quy đổi

[44]

VND/USD

NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ

Họ và tên:

Người ký :

Chứng chỉ hành nghề số:

Ngày ký :