(Đối với dầu lãi từ tiền kết dư của phần dầu để lại)

[01] Dầu thô:

X

[02] Condensate:

X

[03] Kỳ tính thuế: Tháng năm

[04] Kỳ kết dư: Từ ngày

đến ngày

[05] Lần đầu

X

[06] Bổ sung lần thứ:

[07] Tên người nộp thuế:

[08] Mã số thuế:

[15] Hợp đồng dầu khí lô:

[16] Mã số thuế nhà điều hành hợp đồng dầu khí:

[17] Tên đơn vị được uỷ quyền

hoặc Đại lý thuế

[18] Mã số thuế:

STT

Chỉ tiêu

Mã số

Đơn vị

Giá trị

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

1

Số tiền kết dư của phần dầu thô, condensate, khí thiên nhiên (nếu có) để lại

[26]

USD

2

Số tiền kết dư của phần khí thiên nhiên để lại (nếu có)

[27]

USD

3

Số tiền kết dư của phần dầu thô, condensate để lại [28]=[26]-[27]

[28]

USD

4

Giá bình quân gia quyền của các lô dầu thô, condensate xuất bán trong kỳ kết dư

[29]

USD/thùng

5

Sản lượng dầu lãi từ tiền kết dư của phần dầu để lại [30] = [28]/[29]

[30]

Thùng

6

Giá dầu thô cơ sở

[31]

USD/thùng

7

Số phụ thu tạm tính phải nộp [32]=[33] hoặc [34]

[32]

USD

7.1

Trường hợp {1,2x[31]} < [29] ≤ {1,5x[31]}: [33] = 50%x{[29]–1,2x[31]}x[30]

[33]

USD

7.2

Trường hợp [29] > {1,5x[31]}: [34]=[35] + [36]

[34]

USD

a

- Phụ thu theo mức 50% [35] = 50%x{1,5x[31]–1,2x[31]}x[30]

[35]

USD

b

- Phụ thu theo mức 60% [36] = 60%x{[29]–1,5x[31]}x[30]

[36]

USD

8

Tỷ giá quy đổi

[37]

VND/USD

NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ

Họ và tên:

Người ký :

Chứng chỉ hành nghề số:

Ngày ký :