TỜ KHAI ĐIỀU CHỈNH THUẾ ĐẶC BIỆT ĐỐI VỚI KHÍ THIÊN NHIÊN

[01] Kỳ tính thuế: Năm

[01a] Lần đầu

X

[01b] Bổ sung lần thứ:

[02] Tên người nộp thuế:

[03] Mã số thuế:

[10] Hợp đồng dầu khí lô:

[11] Mã số thuế nhà điều hành hợp đồng dầu khí:

[12] Tên đơn vị được uỷ quyền

hoặc Đại lý thuế

:

[13] Mã số thuế:

Loại đơn vị tiền

STT

Chỉ tiêu

Mã số

Đơn vị

Giá trị

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

1

Số tiền thuế đặc biệt phải nộp trong kỳ tính thuế

[21]

(USD)

2

Số tiền thuế đặc biệt tạm tính đã kê khai trong kỳ tính thuế

[22]

(USD)

3

Chênh lệch giữa số tiền thuế đặc biệt phải nộp với số đã kê khai trong kỳ tính thuế [23]=[21]-[22]

[23]

(USD)

4

Tỷ giá quy đổi

[24]

VND/USD

NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ

Họ và tên:

Người ký :

Chứng chỉ hành nghề số:

Ngày ký :