Mẫu Giấy ĐN hoàn trả khoản thu NSNN (01/HT) – 01-3a/HT
BẢNG KÊ THUẾ GIÁ TRỊ GIA TĂNG (GTGT) CỦA HÀNG HÓA, DỊCH VỤ
MUA VÀO DÙNG CHO CƠ QUAN ĐẠI DIỆN NGOẠI GIAO (*)
(Kèm theo Giấy đề nghị hoàn trả khoản thu NSNN số 0 ngày )
[01] Kỳ đề nghị hoàn thuế: Từ kỳ đến kỳ
A list of Value-added Tax (VAT) refund over goods and services purchased by Diplomatic Missions, Consular posts, Representative Offices of International organizations in Vietnam (*) 
(Attached to the Notice of proposal for Refund of tax collected No 0 dated 00:00:00 )
- Cơ quan đại diện (Mission):
- Trụ sở tại (address):
- Mã số thuế (tax code):
- Hàng hóa, dịch vụ hoặc xăng xe mua trong quý năm (Goods, services and petrol purchased in Quarter 0 / Year 00:00:00 .)
Đơn vị tiền (currency unit): Đồng Việt Nam (Vietnamese dong) 
Số TT
(No)
Hóa đơn
(Invoice)
Tên nhà cung cấp
(Supplier's name)
Mã số thuế nhà cung cấp
(Tax code)
Tên hàng hóa, dịch vụ
(Name of purchased goods & services)
Đơn vị tính
(Unit)
Số lượng
(Quantity)
Doanh số mua chưa có thuế GTGT
(Purchased price without VAT)
Tiền thuế GTGT
Mẫu số
(Template no)
Ký hiệu
(Symbol)
Số
(No)
Ngày, tháng, năm phát hành
(Date of release)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
I Hàng hoá, dịch vụ dùng cho cơ quan hoặc xăng dùng cho xe cơ quan (Goods, services and petrol for official use)
I.1 Hàng hoá, dịch vụ dùng cho cơ quan (Goods, services used for official use)
1
I.2 Xăng dùng cho xe cơ quan mang biển số (**) (No of Vehicle Plate for official use)
1
Cộng (I.1+I.2) (Total (I.1+I.2) 0 0
II Hàng hoá, dịch vụ dùng cho cá nhân hoặc xăng dùng cho xe cá nhân của viên chức ngoại giao ....(***) (Goods, services or petrol for personal use of diplomatic agent
II.1 Hàng hoá, dịch vụ dùng cho cá nhân (Goods, services for personal use)
1
II.2 Xăng dùng cho xe cơ quan mang biển số (**) (No of Vehicle Plate for official use)
1
Cộng (II.1+II.2) (Total (II.1+II.2) 0 0
Tổng cộng (I+II) Total (I+II) 0 0
- Đề nghị được hoàn thuế GTGT như sau (Claim VAT refund as follows)
a. Hoàn thuế GTGT vào tài khoản số tại ngân hàng cho hàng hoá, dịch vụ hoặc xăng xe dùng cho cơ quan, số tiền: đồng.
(VAT refund for Goods, services and petrol for official use with amount of 0 to bank account number at Bank: 
b. Hoàn thuế GTGT cho hàng hoá, dịch vụ hoặc xăng xe dùng cho cá nhân của viên chức ngoại giao, số tiền: đồng. (chi tiết số tiền thuế đề nghị hoàn và tài khoản nhận tiền hoàn thuế theo bảng kê 01-3b đính kèm).
(VAT refund for Goods, services and petrol for personal use of diplomatic agents with amount of 0 . (Details of VAT refund amount and bank of receiver in Form No: 01-3b attached)