PHỤ LỤC V
MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHỨNG NHẬN, CHỨNG NHẬN LẠI CHỦNG LOẠI GẠO THƠM
(Kèm theo Nghị định số 103/2020/NĐ-CP ngày 04 tháng 9 năm 2020 của Chính phủ)
|
TÊN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHỨNG NHẬN/CHỨNG NHẬN LẠI CHỦNG LOẠI GẠO THƠM
Kính gửi: ……………………………………………
- Tên tổ chức, cá nhân đề nghị chứng nhận, chứng nhận lại chủng loại gạo thơm
- Địa chỉ:
- Điện thoại:
- Email:
Nội dung đề nghị chứng nhận, chứng nhận lại chủng loại gạo thơm.
- Tên gạo thơm:
- Tên giống lúa thơm:
- Địa điểm trồng lúa thơm:
- Vụ sản xuất:
- Tên tổ chức, cá nhân nhận hàng (Quốc gia thuộc EU):
+ Loại bao 5 kg hoặc ít hơn 5 kg: ……… bao (Số bao)
+ Loại bao trên 5 kg đến 20 kg: ………… bao (Số bao)
- Tổng khối lượng tịnh:
- Tổng khối lượng cả bì:
- Mô tả sản phẩm:
- Số Mã hiệu lô ruộng lúa thơm kiểm tra:
- Thông tin khác (nếu có):
- Trường hợp đề nghị chứng nhận lại nêu rõ lý do:
- Trường hợp bị mất Giấy chứng nhận phải ghi rõ số Giấy chứng nhận đã cấp:
Tổ chức, cá nhân cam kết nội dung trong đơn là đúng và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.
|
Ngày ….. tháng …… năm ……….. |