TỜ KHAI THUẾ THU NHẬP CÁ NHÂN - MẪU 04/ĐTV-TNCN

(Áp dụng đối với cá nhân nhận cổ tức bằng chứng khoán, lợi tức ghi tăng vốn, chứng khoán thưởng cho cổ đông hiện hữu khi chuyển nhượng và tổ chức, cá nhân khai thuế thay, nộp thuế thay cho cá nhân)

[01] Kỳ tính thuế:

[01a]

Lần phát sinh ngày … tháng … năm ...

[01b]

Tháng .... năm .... /Quý...... năm .....

[02] Lần đầu

[X]

[03] Bổ sung lần thứ:

Cá nhân được miễn, giảm thuế theo Hiệp định tránh đánh thuế hai lần (*)

Tổ chức khai thuế thay cho nhiều cá nhân

[04] Tên người nộp thuế:

[05] Mã số thuế:

[12]

Tên tổ chức, cá nhân khai thay (nếu có):

[13]

Mã số thuế:

[16] Tỉnh/thành phố:

[15] Quận/huyện:

Xã/phường/đặc khu:

[14] Địa chỉ:

[17] Điện thoại:

[18] Fax:

[19] Email:

[20]

Tên đại lý thuế (nếu có):

[21]

Mã số thuế đại lý:

Đơn vị tiền: Đồng Việt Nam

STT

Tổ chức phát hành

Mã số thuế tổ chức phát hành

Mã chứng khoán

Số lượng chứng khoán

Mệnh giá chứng khoán

Tổng giá trị cổ tức (hoặc lợi tức) được chia theo mệnh giá

Tổng giá trị theo giá sổ sách kế toán (hoặc theo giá thị trường)

Thuế phải nộp

[23]

[24]

[25]

[26]

[27]

[28]

[29]

[30]

I

Chứng khoán trả thay cổ tức

0

0

0

1

II

Chứng khoán thưởng cho cổ đông hiện hữu

0

0

0

1

III

Lợi tức ghi tăng vốn

0

0

0

1

Tổng cộng

0

0

0

NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ

Họ và tên:

Người ký:

Chứng chỉ hành nghề số:

Ngày ký: