Mẫu số 44

………………………… TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ……/GXN-....	…, ngày … tháng … năm …

GIẤY XÁC NHẬN THÔNG TIN VỀ NƠI LIỆT SĨ HY SINH

Căn cứ 1

Xác nhận liệt sĩ có thông tin như sau:

Họ và tên:

Ngày tháng năm sinh: ………………………… Nam/Nữ:

Quê quán:

Nơi thường trú trước khi nhập ngũ hoặc tham gia cách mạng

Ngày tháng năm nhập ngũ, tham gia cách mạng

Cấp bậc: ………………………… Chức vụ:

Đơn vị khi hy sinh:

Ngày tháng năm hy sinh:

Trường hợp hy sinh:

Nơi hy sinh:

Nơi an táng ban đầu:

Liệt sĩ có những thân nhân sau2:

..., ngày... tháng … năm … THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN, ĐƠN VỊ (Chữ ký, dấu) Họ và tên

____________________

Ghi chú:

1 Ghi cụ thể tên giấy tờ có ghi nhận thông tin về nơi hy sinh của liệt sĩ.

2 Ghi cụ thể họ tên thân nhân và mối quan hệ với liệt sĩ (nếu có thông tin).