PHỤ LỤC SỐ 13

MẪU GIẤY XÁC NHẬN ĐÃ KÝ QUỸ CẢI TẠO, PHỤC HỒI MÔI TRƯỜNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 38/2015/TT-BTNMT ngày 30 tháng 6 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường)

….(1) …. -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: …../QBVMT-….	(địa danh), ngày… tháng… năm…

GIẤY XÁC NHẬN
ĐÃ KÝ QUỸ CẢI TẠO, PHỤC HỒI MÔI TRƯỜNG
(Lần thứ...)

Căn cứ Nghị định số 19/2015/NĐ-CP ngày 14 tháng 2 năm 2015 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Bảo vệ môi trường;

Căn cứ Thông tư số 38/2015/TT-BTNMT ngày 30 tháng 6 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường về cải tạo, phục hồi môi trường trong hoạt động khai thác khoáng sản;

Căn cứ Quyết định số/QĐ-…của…(cơ quan có thẩm quyền phê duyệt) ngày… tháng…năm… về việc phê duyệt phương án cải tạo, phục hồi môi trường/phương án cải tạo, phục hồi môi trường bổ sung…(2)...

…(1) ….xác nhận:

Tên tổ chức, cá nhân:

Địa chỉ:

Điện thoại: Fax:

Tài khoản: tại Ngân hàng:

Đại diện: Chức vụ:

Đã nộp số tiền ký quỹ cải tạo, phục hồi môi trường đối với hoạt động khai thác khoáng sản, số tiền nộp lần thứ.......là: ……………….. (Bằng chữ: …………) vào tài khoản của Quỹ Bảo vệ môi trường... theo đúng cam kết trong phương án cải tạo, phục hồi môi trường/phương án cải tạo, phục hồi môi trường bổ sung và quyết định phê duyệt cho:

- Tên phương án cải tạo, phục hồi môi trường/phương án cải tạo, phục hồi môi trường bổ sung:

- Địa điểm:…………………………………..……………………………………

- Giấy phép khai thác khoáng sản số … ngày… tháng năm … do ……. cấp

- Thời hạn của Giấy phép từ ngày …… đến ngày… tháng… năm…….

Nơi nhận: - Tổ chức, cá nhân; - Cơ quan phê duyệt phương án; -…… - Lưu VT.

(địa danh), ngày… tháng… năm…… …(4)… (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Ghi chú: (1) Tên Quỹ Bảo vệ môi trường nơi ký quỹ; (2) Tên đầy đủ của phương án; (3) Tên Tổ chức, cá nhân; (4) Thủ trưởng Quỹ Bảo vệ môi trường nơi ký quỹ.