PHẦN ĐƠN VỊ ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH

PHẦN ĐƠN VỊ GIÁM ĐỊNH

1. Đơn vị đề nghị giám định:

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại:

4. Bảng kê tiền không đủ tiêu chuẩn lưu thông:

7. Đơn vị giám định:

8. Địa chỉ:

9. Điện thoại:

Loại tiền

Số tờ

Thành tiền

Số sêri

KẾT QUẢ GIÁM ĐỊNH

10. Số tiền đủ điều kiện được đổi:

11. Số tiền không đủ điều kiện được đổi (nếu có):

Lý do:

Ngày tháng năm
Thủ trưởng đơn vị giám định
(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Cộng

Nguyên nhân:

.....................................................................................

.....................................................................................

5. Kết luận sơ bộ

.....................................................................................

.....................................................................................

.....................................................................................

6. Đề nghị Ngân hàng .............................................. giám định số tiền không đủ tiêu chuẩn lưu thông nêu trên.