|
Ảnh 4 x 6 (chụp không quá 6 tháng) |
Mẫu TP/QT-2020-ĐXTLQT.2 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc -------------------------- |
ĐƠN XIN TRỞ LẠI QUỐC TỊCH VIỆT NAM
(Dùng cho người giám hộ/đại diện theo pháp luật làm Đơn xin trở lại quốc tịch Việt Nam cho người được giám hộ/người được đại diện)
Kính gửi: Chủ tịch nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam
Người giám hộ/đại diện theo pháp luật:
Họ, chữ đệm, tên: (1) : Giới tính:
Ngày, tháng, năm sinh: ……/……/……
Nơi sinh (2):
Quốc tịch hiện nay (3):
Hộ chiếu/Giấy tờ có giá trị thay thế (4): ………………………số:
do:………………………………………………... , cấp ngày … tháng … năm
Nơi cư trú hiện nay:
Quan hệ giữa người giám hộ/người đại diện theo pháp luật và người được giám hộ/người được đại diện:
Sau khi tìm hiểu các quy định của pháp luật Việt Nam về quốc tịch, tôi tự nguyện làm Đơn này kính xin Chủ tịch nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam cho phép người được giám hộ/người được đại diện có tên sau đây được trở lại quốc tịch Việt Nam.
Người xin trở lại quốc tịch Việt Nam:
Họ, chữ đệm, tên: (1) : Giới tính:
Ngày, tháng, năm sinh: ……/……/……
Nơi sinh (2):
Nơi đăng ký khai sinh (5):
Quốc tịch hiện nay (3):
Hộ chiếu/Giấy tờ có giá trị thay thế (4): ………………………số:
do:………………………………………………... , cấp ngày … tháng … năm
Nơi cư trú hiện nay:
Ngày, tháng, năm xuất cảnh (nếu có) (6): ……/……/……
Nơi cư trú tại Việt Nam trước khi xuất cảnh (nếu có) (6):
Lý do mất quốc tịch Việt Nam (7)
(theo Quyết định số: ………………………………………ngày … tháng … năm
của .)
Mục đích xin trở lại quốc tịch Việt Nam:
Nếu được trở lại quốc tịch Việt Nam xin lấy lại tên gọi Việt Nam trước đây là:
Liên quan đến quốc tịch hiện nay (8):
|
Xin cam kết sẽ làm thủ tục thôi quốc tịch hiện nay của người được giám hộ (nếu có) |
Tự xét thấy việc xin trở lại quốc tịch Việt Nam của ……………………………..………(9) thuộc trường hợp đặc biệt để xin giữ quốc tịch nước ngoài: |
|
Tôi đề nghị Chủ tịch nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam xem xét, cho phép……………… ……………………(9) được trở lại quốc tịch Việt Nam và được giữ quốc tịch hiện nay. Tôi cam kết việc giữ quốc tịch hiện nay của ……………………………… (9) không làm cản trở đến việc hưởng quyền và thực hiện nghĩa vụ của công dân Việt Nam đối với Nhà nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam. Lý do xin giữ quốc tịch hiện nay: |
Tôi xin cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật Việt Nam về lời khai trong Đơn./.
|
Giấy tờ kèm theo: - - - |
………, ngày …….. tháng ….. năm……….. Người làm đơn (Ký và ghi rõ họ, chữ đệm, tên) |
Chú thích:
(1) Ghi bằng chữ in hoa có dấu (theo Hộ chiếu/Giấy tờ hợp lệ thay thế).
(2) Ghi địa danh 03 cấp hành chính hoặc tên cơ sở y tế (nếu sinh ở Việt Nam) hoặc ghi theo tên thành phố, quốc gia đã đăng ký khai sinh (nếu sinh ra ở nước ngoài). Ví dụ: Trạm y tế xã Phú Minh, huyện Sóc Sơn, Hà Nội hoặc thành phố Postdam, CHLB Đức.
(3) Trường hợp đang có quốc tịch nước ngoài thì ghi chính xác tên quốc gia mang quốc tịch theo phiên âm quốc tế hoặc phiên âm tiếng Việt. Ví dụ: Malaysia hoặc Ma-lai-xi-a; trường hợp có từ hai quốc tịch trở lên thì ghi rõ từng quốc tịch. Đối với người xin trở lại quốc tịch Việt Nam đã thôi quốc tịch Việt Nam nhưng không được nhập quốc tịch nước ngoài thì ghi rõ “đã thôi quốc tịch Việt Nam nhưng không được nhập quốc tịch nước ngoài”.
(4) Ghi rõ tên của giấy tờ. Ví dụ: Hộ chiếu C25789
(5) Ghi tên cơ quan đăng ký khai sinh theo ba cấp hành chính (nếu ĐKKS tại Việt Nam) hoặc ghi theo tên thành phố, quốc gia đã đăng ký khai sinh (nếu ĐKKS tại cơ quan có thẩm quuyền của nước ngoài). Ví dụ: UBND xã Điện Ngọc, huyện Điện Bàn, tỉnh Quảng Nam hoặc Chính quyền thành phố Postdam, CHLB Đức.
(6) Trường hợp xuất cảnh nhiều lần thì ghi ngày, tháng, năm xuất cảnh và địa chỉ cư trú trước khi xuất cảnh của lần xuất cảnh gần nhất.
(7) Nêu rõ lý do mất quốc tịch Việt Nam. Ví dụ: đã thôi quốc tịch Việt Nam.
(8) Đánh dấu “X” vào 1 trong 2 lựa chọn, nếu người xin trở lại quốc tịch Việt Nam đang có quốc tịch nước ngoài.
(9) Ghi họ, chữ đệm, tên của người xin trở lại quốc tịch Việt Nam.