CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN XIN NHẬN CON NUÔI TRONG NƯỚC
Kính gửi:...................................................................
1. Phần khai về người nhận con nuôi
2. Phần khai về người được nhận làm con nuôi
Họ, chữ đệm, tên: ...............................Giới tính:.......................
Ngày, tháng, năm sinh: .......................Quốc tịch:.......................
Nơi sinh:..............................................
Nơi cư trú: ............................................
Số định danh cá nhân:..............................................
Thuộc đối tượng:.......................
* Hiện đang sống tại gia đình của Ông/Bà:.......................
Họ, chữ đệm, tên:.......................
Nơi cư trú:..............................................
Điện thoại/email liên lạc:.......................
* Hiện đang sống tại Cơ sở nuôi dưỡng:.......................
Tên/địa chỉ cơ sở nuôi dưỡng:.......................
3. Cam đoan
Chúng tôi/tôi cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật, việc nhận con nuôi là tự nguyện, nhằm xác lập quan hệ cha, mẹ và con lâu dài, bền vững, vì lợi ích tốt nhất của con nuôi. Chúng tôi/tôi cam kết sẽ chăm sóc, nuôi dưỡng, giáo dục cháu như con đẻ của mình và thực hiện mọi nghĩa vụ của cha mẹ đối với con theo quy định của pháp luật. Chúng tôi/tôi cam kết trong thời hạn 03 năm, kể từ ngày giao nhận con nuôi, định kỳ 06 tháng một lần, gửi báo cáo về tình hình phát triển của con nuôi cho Ủy ban nhân dân cấp xã nơi chúng tôi/tôi thường trú.
Đề nghị Cơ quan có thẩm quyền xem xét, giải quyết.
Làm tại .................., ngày............. tháng .............. năm...........