Mẫu 07
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------
……1…….., ngày.... tháng... năm 20....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Thay đổi người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: .........................2...............................
Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:
Địa điểm: ................................3
Điện thoại: ...................................................... Email (nếu có):
Đề nghị điều chỉnh Giấy phép hoạt động vì thay đổi người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật (CMKT) của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:
Hồ sơ bao gồm: 4
|
1. Quyết định bãi nhiệm người chịu trách nhiệm CMKT trước đây |
□ |
|
2. Quyết định bổ nhiệm người chịu trách nhiệm CMKT mới |
□ |
|
3. Bản sao hợp lệ chứng chỉ hành nghề của người chịu trách nhiệm CMKT mới |
□ |
|
4. Hợp đồng lao động hoặc quyết định tuyển dụng người chịu trách nhiệm CMKT mới |
□ |
|
5. Giấy xác nhận quá trình thực hành hoặc tài liệu chứng minh quá trình thực hành của người chịu trách nhiệm CMKT mới |
□ |
|
6. Bản gốc Giấy phép hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp |
□ |
|
GIÁM ĐỐC |
_______________
1 Địa danh.
2 Cơ quan cấp giấy phép hoạt động.
3 Địa chỉ hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
4 Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với những giấy tờ có trong hồ sơ.