(Mã số, mã vạch một chiều)

PHIẾU THU NHẬN THÔNG TIN

CĂN CƯỚC CÔNG DÂN

Số thẻ CCCD:……………………….………………

1. Họ, chữ đệm và tên:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Họ, chữ đệm và tên gọi khác (nếu có):……………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Số CMND/CCCD đã được cấp:

Cấp ngày: ……………/……………/…………….. Nơi cấp: ………………………………………….…………………………………………………

6. Dân tộc:………….……………..………...…7. Tôn giáo:………………………………8.Quốc tịch :…….…….......................................................

9. Nơi đăng ký khai sinh :……………………………………….……......................................................................................……………………………………………………….…………

10. Quê quán:………………………………………….....................................………………………………………………………………………………………………………………………………

11. Nơi thường trú :…………………………………………........................................................................................................................................................................................…………………

12. Nghề nghiệp:………………………………… ………………………..……………………13. Trình độ học vấn:………………………………..…………………….…….

14. Họ, chữ đệm và tên của cha:………………………………………………………………………………………………………………………….…………………….…………

15. Họ, chữ đệm và tên của mẹ:……………………………………………………………................................................................................................................................................

16. Họ, chữ đệm và tên của vợ (chồng):……………………………………………………………………………………………….……………..……………………………

18. Đặc điểm nhân dạng:………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………............................

19. Loại cấp:…………………….…………. 20. Cấp lần thứ:……………..………21. Đơn vị lập:……………….………………………………………..………………

Cái phải

Trỏ phải

Giữa phải

Nhẫn phải

Út phải

Cái trái

Trỏ trái

Giữa trái

Nhẫn trái

Út trái

4 ngón chụm tay trái

4 ngón chụm tay phải

22. Cán bộ kiểm tra

(Ký, ghi rõ họ tên)

23…………..…………..…., ngày …………..….tháng………………...năm………….……

Người khai ký, ghi rõ họ tên