Mẫu số 03.BĐ

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN
AN TOÀN KỸ THUẬT TÀU CÁ/TÀU CÔNG VỤ THỦY SẢN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

................, ngày....... tháng...... năm........

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN
AN TOÀN KỸ THUẬT TÀU CÁ/ TÀU CÔNG VỤ THỦY SẢN(*)

Kính gửi:

Họ tên người đề nghị: ;

Địa chỉ:

Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân số:

Điện thoại…………………Fax………………...Email

Đề nghị cơ sở đăng kiểm kiểm tra …………(**)…….. và cấp Giấy chứng nhận an toàn kỹ thuật tàu cá/tàu công vụ thủy sản(*)

Kích thước cơ bản (m): Lmax: .................. ; Bmax: .................. ; D:

Ltk: .......................; Btk: ..................... .; d:

Tổng dung tích (GT): ......; Trọng tải toàn phần (DW): .......; Số thuyền viên:

Ký hiệu máy chính:

Tổng công suất máy chính (kW): ................... Số lượng máy chính (chiếc):

Thời gian và địa điểm đề nghị kiểm tra:

Chúng tôi đồng ý trả đầy đủ phí và lệ phí đăng kiểm theo quy định hiện hành.

CHỦ TÀU (Ký và ghi rõ họ tên)

Chú thích: (*) Gạch hoặc xóa bỏ chỗ không phù hợp.

(**) Ghi rõ: Kiểm tra đóng mới, lần đầu, định kỳ, trên đà, hàng năm hay bất thường.