Mẫu số 03.ĐKV

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP THẺ, DẤU KỸ THUẬT ĐĂNG KIỂM VIÊN TÀU CÁ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP/CẤP LẠI THẺ, DẤU KỸ THUẬT
ĐĂNG KIỂM VIÊN TÀU CÁ

Kính gửi

Họ và tên:………………………………....……; Nam/Nữ:

Ngày, tháng, năm sinh:

Địa chỉ :

Số CCCD/CMND:

Nơi, ngày cấp:

Số điện thoại:…..………………………; Email:

Trình độ chuyên môn:

Đã tham gia tập huấn, bồi dưỡng nghiệp vụ đăng kiểm viên tàu cá hạng:

Giấy chứng nhận số:.…………………….....…; ngày cấp:

Số hiệu đăng kiểm viên(*): …………………….; ngày cấp:

Hồ sơ gửi kèm, gồm:

Tôi xin cam kết những lời khai trên là đúng sự thật, đề nghị Tổng cục Thủy sản cấp thẻ, dấu kỹ thuật đăng kiểm viên tàu cá hạng...

………, ngày……..tháng……..năm……. NGƯỜI ĐỀ NGHỊ (Ký tên và ghi rõ họ tên)

Ghi chú: *Trường hợp cấp lại thẻ, dấu kỹ thuật đăng kiểm viên tàu cá.