Mẫu 17

CÔNG TY............................... Địa chỉ: .................................. Tel: ........................................ Fax: ....................................... Email: ...................................	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ............../..........	............., ngày tháng năm 20...

ĐƠN ĐĂNG KÝ KIỂM DỊCH

Kính gửi: Cục Thú y

Căn cứ nhu cầu sản xuất, kinh doanh của Công ty, Giám đốc Công ty ................................. đề nghị Cục Thú y hướng dẫn Công ty được kiểm dịch lô hàng sau theo hình thức (1):

Tạm nhập tái xuất □ Tạm xuất tái nhập □

Chuyển cửa khẩu □ Quá cảnh lãnh thổ Việt Nam □

STT	Tên hàng	Số lượng(2) (tấn)	Nước xuất xứ	Cửa khẩu nhập	Cửa khẩu xuất
	Tổng số

- Từ Công ty:

Địa chỉ:

- Tên Công ty tiếp nhận:

Địa chỉ:

- Thời gian thực hiện:

- Thời gian lưu lại trên lãnh thổ Việt Nam:

- Lộ trình trên lãnh thổ Việt Nam:

- Các giấy tờ có liên quan kèm theo:

Chúng tôi cam kết chấp hành nghiêm Pháp luật về Thú y.

CÔNG TY.................. Giám đốc (Ký tên, đóng dấu)

(1): Đề nghị chỉ đánh dấu 01 hình thức kiểm dịch nêu trên.

(2): Số lượng có thể dự trù nhập khẩu trong 03 tháng.