Mẫu 19

CÔNG TY............................... Địa chỉ: .................................. Tel: ........................................ Fax: ....................................... Email: ...................................	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ............../..........	............., ngày tháng năm 20.....

ĐƠN ĐĂNG KÝ KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT, SẢN PHẨM ĐỘNG VẬT NHẬP KHẨU

Kính gửi: Cục Thú y

Căn cứ nhu cầu sản xuất, kinh doanh của Công ty, Giám đốc Công ty ................................ đề nghị Cục Thú y hướng dẫn Công ty được kiểm dịch nhập khẩu lô hàng:

I. ĐỘNG VẬT

STT	Loại động vật	Số lượng (con) (1)		Nước xuất xứ	Cửa khẩu nhập
		Đực	Cái
	Tổng số

- Từ Công ty:

Địa chỉ:

- Thời gian thực hiện:

- Mục đích sử dụng:

- Địa điểm nuôi cách ly kiểm dịch:

- Các giấy tờ có liên quan kèm theo:

II. SẢN PHẨM ĐỘNG VẬT

STT	Tên hàng	Số lượng (1) (tấn)	Nước xuất xứ	Cửa khẩu nhập
	Tổng số

- Từ Công ty:

Địa chỉ:

- Từ Nhà máy sản xuất, chế biến (đối với sản phẩm động vật làm thực phẩm):

Địa chỉ:

- Thời gian thực hiện:

- Mục đích sử dụng:

- Các giấy tờ có liên quan kèm theo:

Chúng tôi cam kết chấp hành nghiêm Pháp luật về Thú y.

CÔNG TY .................. Giám đốc (Ký tên, đóng dấu)

(1): Số lượng động vật, sản phẩm động vật có thể dự trù nhập khẩu trong 03 tháng.