|
Mẫu NCUD01 15/2016/TT-BKHCN |
||
|
Nộp hồ sơ |
||
|
Ngày nộp hồ sơ |
||
|
(Do Cơ quan điều hành Quỹ ghi) |
||
ĐƠN ĐĂNG KÝ
ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG
A. Thông tin chung
|
1 |
Tên đề tài |
||||
|
2 |
Tóm tắt |
||||
|
3 |
Lĩnh vực |
Tự nhiên và kỹ thuật Xã hội và nhân văn |
|||
|
Ngành khoa học |
|||||
|
Chuyên ngành khoa học |
|||||
|
Mã chuyên ngành |
|||||
|
4 |
Thời gian nghiên cứu (số tháng) |
Nhóm nghiên cứu (số người) |
|||
|
5 |
Tổng kinh phí (triệu đồng) |
Yêu cầu Quỹ tài trợ (triệu đồng) |
|||
|
□ Khoán chi đến sản phẩm cuối cùng |
Khoán chi từng phần |
||||
|
Đã nộp hồ sơ yêu cầu tài trợ từ nguồn kinh phí khác? (nếu có, nêu rõ tên tổ chức tài trợ) |
|||||
B. Chủ nhiệm đề tài và Tổ chức chủ trì
|
1 |
Chủ nhiệm đề tài |
|||
|
Họ và tên |
Năm sinh |
|||
|
Chức danh khoa học |
Giới tính |
|||
|
Chức vụ hành chính |
CMTND |
|||
|
Cơ quan công tác |
Phòng, ban |
|||
|
Địa chỉ cơ quan |
Tỉnh/TP |
|||
|
Điện thoại cố định |
Di động |
|||
|
E- mail |
Fax |
|||
|
2 |
Tổ chức chủ trì |
|||
|
Tên tổ chức chủ trì |
||||
|
Người đại diện |
Chức vụ |
|||
|
Địa chỉ |
Tỉnh/TP |
|||
|
Số tài khoản |
Kho bạc NN |
|||
|
Cơ sở vật chất trang thiết bị phục vụ cho đề tài |
||||
|
3 |
Tổ chức phối hợp nghiên cứu |
|||
|
Tên tổ chức phối hợp |
||||
|
Địa chỉ |
||||
|
Quốc gia |
Tỉnh/TP |
|||
C. Danh sách thành viên
|
TT |
Họ và tên |
Học hàm/học vị |
Cơ quan công tác |
Vai trò |
Số tháng làm việc |
Mã số |
|
1 |
||||||
|
2 |
||||||
|
3 |
||||||
|
... |
D. Dự kiến kết quả/sản phẩm của đề tài
|
TT |
Sản phẩm công bố |
Số lượng |
Ghi chú |
|
1 |
Tạp chí quốc tế có uy tín |
||
|
2 |
Tạp chí quốc gia có uy tín |
||
|
3 |
Bằng độc quyền sáng chế |
||
|
Bằng độc quyền bảo hộ giống cây trồng |
|||
|
5 |
Bằng độc quyền giải pháp hữu ích |
||
|
6 |
Khác |
E. Các giấy tờ khác liên quan đến hồ sơ (nếu có)
(liệt kê chi tiết các giấy tờ có liên quan kèm theo hồ sơ)
|
STT |
Loại giấy tờ |
Ghi chú |
|
1 |
||
|
2 |
F. Cam kết
Tổ chức chủ trì và chủ nhiệm đề tài cam kết mọi thông tin cung cấp trong hồ sơ đăng ký là chính xác và hồ sơ đã được chuẩn bị với sự thống nhất của tất cả những thành viên tham gia, các nội dung chi được đề xuất hỗ trợ từ Quỹ không trùng lặp với nguồn ngân sách khác.
|
|
(Tỉnh/thành phố), ngày... tháng... năm.... |