Mẫu số 07
(Ban hành kèm theo Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH ngày 02 tháng 01 năm 2019)
UBND XÃ (PHƯỜNG, THỊ TRẤN)……………
DANH SÁCH NGƯỜI ĐƯỢC CẤP GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT
(Tính đến ngày…….tháng……năm……..)
Kính gửi: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội…………….
|
STT |
Họ và tên |
Giới tính |
Dạng khuyết tật |
Mức độ khuyết tật |
||||||||
|
Nam |
Nữ |
Vận động |
Nghe, nói |
Nhìn |
Thần kinh, tâm thần |
Trí tuệ |
Khác |
Đặc biệt nặng |
Nặng |
Nhẹ |
||
|
1 |
||||||||||||
|
2 |
||||||||||||
|
3 |
||||||||||||
|
4 |
||||||||||||
|
5 |
||||||||||||
|
.... |
||||||||||||
|
Tổng |
||||||||||||
|
Người lập biểu |
………. ngày ….. tháng …..năm …… |