ĐƠN VỊ:………….
BỘ PHẬN………..
----------

Mẫu số: C70a-HD
(Ban hành kèm theo Thông tư số 102/2018/TT-BTC ngày 14 tháng 11 năm 2018 của Bộ Tài chính)

STT

Họ và tên

Mã số BHXH

Số ngày nghỉ được tính hưởng trợ cấp

Số tiền được hưởng (đồng)

Thông tin về tài khoản nhận trợ cấp/Ký nhận

Từ ngày

Đến ngày

Tổng số

Lũy kể từ đầu năm

A

B

C

D

E

1

2

3

F

A

CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU

I

Ốm thường

1

….

II

Ốm dài ngày

1

….

III

Con ốm

-

Con dưới 3 tuổi

1

….

-

Con từ 3 tuổi đến dưới 7 tuổi

1

….

Cộng

B

CHẾ ĐỘ THAI SẢN

I

Khám thai

1

…

Cộng

II

Sảy thai, nạo hút thai, thai chết lưu hoặc phá thai bệnh lý

-

Trường hợp thai dưới 5 tuần tuổi

1

….

-

Trường hợp thai từ 05 tuần tuổi đến dưới 13 tuần tuổi

1

….

-

Trường hợp thai từ 13 tuần tuổi đến dưới 25 tuần tuổi

1

…..

-

Trường hợp thai từ 25 tuần tuổi trở lên

1

….

Cộng

III

Sinh con

-

Trường hợp thông thường

+

Sinh một con

1

….

+

Sinh đôi

1

….

+

Sinh từ 3 con trở lên

1

….

-

Trường hợp con chết

+

Tất cả các con sinh ra đều chết (bao gồm trường hợp sinh một con con chết, sinh từ 2 con trở lên 2 con cùng chết hoặc con chết trước, con chết sau)

•

Con dưới 2 tháng tuổi chết

1

….

•

Con từ 02 tháng tuổi trở lên chết

1

…..

+

Sinh từ 02 con trở lên mà vẫn có con còn sống

1

….

-

Trường hợp mẹ chết sau khi sinh (khoản 4 Điều 34, khoản 6 Điều 34)

1

…..

-

Trường hợp mẹ gặp rủi ro sau khi sinh (khoản 6 Điều 34)

1

….

-

Trường hợp mẹ phải nghỉ dưỡng thai (Khoản 3 Điều 31)

1

….

Cộng

IV

Nhận nuôi con nuôi

-

Trường hợp thông thường

+

Nhận nuôi 1 con

1

…

+

Nhận nuôi từ 2 con trở lên

1

….

-

Trường hợp NLĐ nhận nuôi con nuôi nhưng không nghỉ việc

1

….

Cộng

V

Lao động nữ mang thai hộ sinh con

-

Trường hợp thông thường

+

Sinh một con

1

…..

+

Sinh đôi

1

….

+

Sinh từ 3 con trở lên

1

….

-

Trường hợp đứa trẻ chết

+

Tính đến thời điểm giao đứa trẻ, đứa trẻ chết

•

Đứa trẻ dưới 60 ngày tuổi chết

1

…

•

Đứa trẻ từ 60 ngày tuổi trở lên chết

1

…..

+

Trường hợp sinh từ 2 đứa trẻ trở lên vẫn có đứa trẻ còn sống

•

….

Cộng

VI

Người mẹ nhờ mang thai hộ nhận con

-

Trường hợp thông thường

+

Nhận một con

1

…

+

Nhận 2 con

1

….

+

Nhận từ 3 con trở lên

1

….

-

Trường hợp con chết

+

Sau khi nhận con, con chết

•

Con dưới 2 tháng tuổi chết

1

…

•

Con từ 02 tháng tuổi trở lên chết

1

….

+

Sinh từ 02 con trở lên mà vẫn có con còn song

1

…..

-

Người mẹ nhờ mang thai hộ chết hoặc gặp rủi ro không còn đủ sức khỏe để chăm sóc con

1

…..

-

Trường hợp người mẹ nhờ mang thai hộ không nghỉ việc

1

….

Cộng

VII

Lao động nam, người chồng của lao động nữ mang thai hộ nghỉ việc khi vợ sinh con

-

Trường hợp sinh thông thường

1

….

-

Trường hợp sinh con phải phẫu thuật, sinh con dưới 32 tuần tuổi

1

….

-

Sinh đôi

1

….

-

Sinh từ 3 con trở lên

1

….

-

Sinh đôi trở lên phải phẫu thuật

1

….

Cộng

VIII

Lao động nam, người chồng của người mẹ nhờ mang thai hộ hưởng trợ cấp một lần khi vợ sinh con, nhận con

1

….

Cộng

IX

Thực biện các biện pháp tránh thai

-

Đặt vòng tránh thai

1

….

-

Thực hiện biện pháp triệt sản

1

…...

Cộng

C

NGHỈ DƯỠNG SỨC PHỤC HỒI SỨC KHỎE

I

Ốm đau

1

…..

II

Thai sản

1

…

III

TNLĐ-BNN

1

…..

Cộng

Tổng cộng số phát sinh

STT

Họ và tên

Mã số BHXH

Lý do chưa giải quyết

Ghi chú

A

B

C

D

E

A

CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU

I

Bản thân ốm thường

1

….

II

…….

B

CHẾ ĐỘ THAI SẢN

....

C

DƯỠNG SỨC PHỤC HỒI SỨC KHỎE

...

Cộng

STT

Họ và tên

Mã số BHXH

Nội dung điều chỉnh

Thông tin về tài khoản nhận trợ cấp/Ký nhận

Số ngày chênh lệch sau khi điều chỉnh

Số tiền đã duyệt

Số tiền duyệt mới

Chênh lệch giảm

Chênh lệch tăng

Lý do điều chỉnh

Đợt xét duyệt

A

B

C

1

2

3

4

5

D

E

F

A

CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU

I

Bản thân ốm thường

1

...

II

....

1

…

Cộng

B

CHẾ ĐỘ ....

I

1

...

II

1

...

Cộng

Tổng cộng số điều chỉnh

STT

Họ và tên

Mã số BHXH

Nội dung điều chỉnh

Lý do điều chỉnh

Đợt xét duyệt

Thông tin về tài khoản nhận trợ cấp/Ký nhận

Số ngày chênh lệch sau khi điều chỉnh

Số tiền đã duyệt

Số tiền duyệt mới

Chênh lệch giảm

Chênh lệch tăng

A

B

C

1

2

3

4

5

D

E

F

A

CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU

I

Bản thân ốm thường

1

II

….

1

…

Cộng

B

CHẾ ĐỘ ....

I

1

…

II

1

….

Cộng

Tổng cộng số điều chỉnh

STT

Họ và tên

Mã số BHXH

Lý do chưa điều chỉnh

Ghi chú

A

B

C

D

E

A

CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU

I

Bản thân ốm thường

1

…

II

….

B

CHẾ ĐỘ THAI SẢN

….

Cộng

CÁN BỘ XÉT DUYỆT
(Ký, họ tên)

PHỤ TRÁCH CHẾ ĐỘ BHXH
(Ký, họ tên)

Ngày ….tháng….. năm ....
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký, họ tên, đóng dấu)