Mẫu số 2
|
BHXH........ |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
Năm 20...
(Kèm theo công văn số.... /… ngày... tháng... năm ... của BHXH...)
|
STT |
Họ và tên |
Mã số BHXH |
Ngày tháng năm sinh |
Giới |
Địa chỉ |
Số thẻ BHYT đã phát hành trong năm |
Nơi đăng ký KCB ban đầu |
|
1 |
Nguyễn Văn A |
||||||
|
2 |
|||||||
|
3 |
|||||||
|
... |
|
... ngày.... tháng....năm.... |
|
|
NGƯỜI LẬP BIỂU |
GIÁM ĐỐC |