Mẫu số 04

MẪU BIÊN BẢN KIỂM TRA TÀU CÁ RỜI CẢNG

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------

BIÊN BẢN KIỂM TRA TÀU CÁ RỜI CẢNG

Số: …………. /KT…………

Tên cảng cá: …………………………; Địa chỉ:

Thời gian: ………… giờ ………… phút, ngày ………… tháng ……… năm

1. Đơn vị kiểm tra:

Người kiểm tra:…………………………………..; Chức vụ:

Người kiểm tra:…………………………………..; Chức vụ:

Người kiểm tra:…………………………………..; Chức vụ:

2. Kiểm tra tàu cá: Tên tàu: ……………… ; Số đăng ký tàu:

Họ và tên chủ tàu: ………………………; Địa chỉ:

Họ và tên thuyền trưởng: ……………………….; Địa chỉ:

3. Kiểm tra hồ sơ (Ghi có hoặc không vào ô tương ứng)

Giấy chứng nhận đăng ký tàu cá		Sổ danh bạ thuyền viên tàu cá
Giấy chứng nhận an toàn kỹ thuật tàu cá		Văn bằng, chứng chỉ thuyền trưởng
Giấy phép khai thác thủy sản		Văn bằng, chứng chỉ máy trưởng
Nhật ký khai thác thủy sản/nhật ký thu mua, chuyển tải thủy sản		Giấy chứng nhận ATTP theo quy định

4. Kiểm tra thực tế

4.1. Trang thiết bị trên tàu (Ghi đủ (Đ) hoặc thiếu (T) vào ô tương ứng)

Loại trang thiết bị		Diễn giải	Loại trang thiết bị		Diễn giải
Trang thiết bị hàng hải			Cứu sinh, cứu hỏa
Thông tin liên lạc, tín hiệu			Giám sát hành trình

4.2. Loại nghề khai thác thủy sản và đánh dấu tàu cá (tích dấu“X” vào ô tương ứng)

Lưới kéo		Lưới vây		Nghề chụp		Nghề khác …………
Nghề câu		Lưới rê		Nghề lồng, bẫy		Đánh dấu tàu cá

4.3. Số lượng thuyền viên tàu cá: người

5. Đã nộp báo cáo/nhật ký khai thác/nhật ký thu mua, chuyển tải chuyến trước (tích dấu“X” vào ô tương ứng):

Báo cáo khai thác thủy sản

Nhật ký khai thác thủy sản hoặc nhật ký thu mua, chuyển tải thủy sản

6. Kết luận kiểm tra:

Chủ tàu/thuyền trưởng (Ký, ghi rõ họ và tên)

Đại diện đơn vị kiểm tra (Ký, đóng dấu xác nhận)