PHỤ LỤC IX

MẪU BÁO CÁO XUẤT, NHẬP, TỒN KHO, SỬ DỤNG TRANG THIẾT BỊ Y TẾ, NGUYÊN LIỆU SẢN XUẤT, CHẤT NGOẠI KIỂM CÓ CHỨA CHẤT MA TÚY / TIỀN CHẤT
(Kèm theo Thông tư số 19/2021/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2021 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

TÊN CƠ SỞ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ……

BÁO CÁO XUẤT, NHẬP, TỒN KHO, SỬ DỤNG NĂM .....
TRANG THIẾT BỊ Y TẾ, NGUYÊN LIỆU SẢN XUẤT, CHẤT NGOẠI KIỂM CÓ CHỨA CHẤT MA TÚY / TIỀN CHẤT

Kính gửi: .…………….………………………

TT

Tên Trang thiết bị y tế/ nguyên liệu/Chất ngoại kiểm

Số công bố

Chất ma túy / tiền chất

Tên chất ma túy/tiền chất

Mã CAS

Hàm lượng có trong 1 đơn vị đóng gói nhỏ nhất

Đơn vị tính

Số lượng tồn kho kỳ trước

Số lượng nhập

Số lượng sử dụng1

Số lượng xuất

Tồn kho cuối kỳ

Số lượng hao hụt2

Báo cáo phải kèm theo danh sách chi tiết tên, địa chỉ khách hàng và tên chất ma túy / tiền chất, số lượng đã xuất trong năm.

Nơi nhận: - Như trên; - Lưu tại cơ sở

………….., ngày ……. tháng ……. năm ……. Người đại diện hợp pháp của cơ sở Ký tên (Ghi họ tên đầy đủ, chức danh) Xác nhận bằng dấu hoặc chữ ký

___________________

1 Áp dụng đối với nguyên liệu sản xuất.

2 Số lượng hao hụt bao gồm cả hỏng, vỡ, hết hạn dùng... Nếu có, cần báo cáo chi tiết