Báo cáo về cai nghiện, phục hồi cho người nghiện ma túy dùng cho các cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện phụ lục 12 ban hành - THÔNG TƯ LIÊN TỊCH 43/2011/TTLT-BLĐTBXH-BYT
PHPWord

PHỤ LỤC 12

MẪU BÁO CÁO VỀ CAI NGHIỆN, PHỤC HỒI CHO NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 43/2011/TTLT/BLĐTBXH-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2011 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế)

Tên cơ sở cai nghiện (1):

BÁO CÁO

VỀ CAI NGHIỆN, PHỤC HỒI CHO NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY

Kỳ báo cáo: Tháng…năm…

(Từ ngày …/…/… đến ngày …/…/…)

Ngày báo cáo: Ngày .../…/…......

Đơn vị nhận báo cáo: ………….

I. TỔNG HỢP TÌNH HÌNH:

Số TT

Chỉ tiêu

Tổng số

Thời gian cai nghiện

Giới tính

Độ tuổi

Ghi chú

lượt người

< 1 tháng

1-3 tháng

3-6 tháng

> 6 tháng

Nam

Nữ

Dưới 18T

Trên 18T

A

B

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1

Số đối tượng quản lý đầu kỳ

2

Số đối tượng cuối kỳ

3

Số đối tượng tăng, giảm trong kỳ

3.1

Số vào

3.2

Số ra

4

Tình hình quản lý đối tượng trong kỳ

4.1

- Số vụ đối tượng gây rối, mất trật tự…

4.2

- Số đối tượng bỏ trốn

5

Công tác cai nghiện, phục hồi trong kỳ

5.1

- Số đối tượng điều trị cắt cơn

5.2

- Số đối tượng được điều trị các bệnh khác

5.3

- Số đối tượng được giáo dục, phục hồi hành vi, nhân cách

5.4

- Số đối tượng tham gia lao động trị liệu

5

Số đối tượng được cấp giấy chứng nhận cai nghiện

Ghi chú: Các cột từ 1-9 ghi theo tổng số lượt người được cai nghiện

II. ĐỀ XUẤT, KIẾN NGHỊ CỦA ĐỊA PHƯƠNG:


Người lập biểu
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày … tháng … năm …
Giám đốc hoặc người đứng đầu cơ sở cai nghiện
(Ký tên, đóng dấu)

____________

1. Dùng cho các cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện.