Mẫu số 05

TÊN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN CUNG CẤP THÔNG TIN, DỮ LIỆU TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TRƯỜNG -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:  /BC	…………, ngày …… tháng …… năm ……

BÁO CÁO

TÌNH HÌNH CUNG CẤP THÔNG TIN, DỮ LIỆU TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TRƯỜNG

Năm ………../từ tháng  năm .... đến tháng  năm....

Kính gửi:

- Bộ Tài nguyên và Môi trường; - Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh/thành phố1.

1. Tên tổ chức/cá nhân:

Người đại diện trước pháp luật (đối với tổ chức):

Số CMTND/Căn cước công dân, ngày, nơi cấp (đối với cá nhân):

2. Địa chỉ:

3. Số điện thoại:…………………… Fax:…………………… E-mail:

4. Các thông tin, dữ liệu đã cung cấp:

TT	Nội dung, phạm vi, khối lượng thông tin, dữ liệu	Tổ chức/cá nhân được cung cấp	Thời gian thực hiện	Kinh phí cung cấp	Ghi chú

Chúng tôi/Tôi xin chịu trách nhiệm về toàn bộ nội dung báo cáo này./.

NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/CÁ NHÂN (Ký tên/đóng dấu)

________________

1 Theo địa bàn có thông tin, dữ liệu tài nguyên và môi trường của tổ chức, cá nhân.