Mẫu 5.BCHĐ
24/2013/TT-BKHCN

CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN TỔ CHỨC --------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ----------------
Số: ……………	…., ngày …. tháng …. năm 20….

BÁO CÁO HOẠT ĐỘNG

KIỂM ĐỊNH, HIỆU CHUẨN, THỬ NGHIỆM

(Thời gian kiểm định, hiệu chuẩn, thử nghiệm từ ngày ….. đến ngày ….)

Kính gửi:

- Tổng cục Tiêu chuẩn Đo lường Chất lượng; - Chi cục Tiêu chuẩn Đo lường Chất lượng tỉnh, thành phố ……

- Tên tổ chức lập báo cáo: ………… (tên tổ chức)

- Địa chỉ trụ sở chính:

- Điện thoại: ……………………… Fax: ……………………… Email:

- Địa điểm thực hiện hoạt động:

- Điện thoại: ……………………… Fax: ……………………… Email:

Giấy chứng nhận đăng ký số (hoặc quyết định chỉ định số):

Ngày cấp: ………………………………… Ngày hết hạn (nếu có):

1. Thực hiện kiểm định, hiệu chuẩn, thử nghiệm phương tiện đo, chuẩn đo lường:

1.1. Thực hiện kiểm định, hiệu chuẩn, thử nghiệm phương tiện đo, chuẩn đo lường:

STT	Tên phương tiện đo, chuẩn đo lường	Số lượng		Ghi chú
		Đã kiểm định, hiệu chuẩn, thử nghiệm	Đạt yêu cầu
I	Kiểm định
II	Hiệu chuẩn	,
III	Thử nghiệm

1.2. Biên bản kiểm tra, thanh tra trong thời hạn báo cáo (nếu có):

2. Quản lý chuẩn đo lường và phương tiện kiểm định, hiệu chuẩn, thử nghiệm:

2.1. Danh sách các chuẩn đo lường và phương tiện kiểm định, hiệu chuẩn, thử nghiệm đang sử dụng để kiểm định, hiệu chuẩn, thử nghiệm:

TT	Tên chuẩn và phương tiện kiểm định, hiệu chuẩn, thử nghiệm	Nước sản xuất	Số sản xuất	Phạm vi đo	Cấp/độ chính xác	Nơi KĐ, HC	Thời hạn có giá trị KĐ,HC đến	Số quyết định chứng nhận chuẩn đo lường (1)

2.2. Danh sách các chuẩn và phương tiện kiểm định, hiệu chuẩn, thử nghiệm hiện không còn sử dụng để kiểm định, hiệu chuẩn, thử nghiệm:

TT	Tên chuẩn và phương tiện kiểm định, hiệu chuẩn, thử nghiệm	Nước sản xuất	Số sản xuất	Phạm vi đo	Cấp/độ chính xác	Lý do	Ghi chú

2.3. Đánh giá tình hình thực hiện các quy định duy trì, bảo quản, sử dụng chuẩn đo lường:

3. Quản lý nhân viên kiểm định, hiệu chuẩn, thử nghiệm:

3.1. Danh sách các nhân viên kiểm định, hiệu chuẩn, thử nghiệm đang tham gia hoạt động kiểm định, hiệu chuẩn, thử nghiệm:

STT	Họ và tên	Năm sinh	Số hiệu kiểm định viên (1)	Lĩnh vực kiểm định, hiệu chuẩn, thử nghiệm	Ngày chứng nhận (1)	Ngày hết hạn (1)	Ghi chú

3.2. Danh sách các nhân viên kiểm định, hiệu chuẩn, thử nghiệm không còn tham gia hoạt động kiểm định, hiệu chuẩn, thử nghiệm:

STT	Họ và tên	Năm sinh	Số hiệu kiểm định viên (1)	Lý do	Ghi chú

3.3. Đánh giá tình hình thực hiện các quy định về nhân viên kiểm định, hiệu chuẩn, thử nghiệm:

4. Thực hiện quy định về chứng chỉ kiểm định, hiệu chuẩn, thử nghiệm:

4.1. Tình hình quản lý, sử dụng:

STT	Tên chứng chỉ	Tổng số chế tạo	Số lượng đã sử dụng	Số lượng hư hỏng	Số lượng tồn kho	Ghi chú
1	Tem
2	Dấu
3	Giấy chứng nhận

4.2. Đánh giá tình hình thực hiện các quy định về quản lý, sử dụng chứng chỉ kiểm định, hiệu chuẩn, thử nghiệm:

5. Tình hình giải quyết khiếu nại, tố cáo (nếu có):

6. Kiến nghị:

Nơi nhận: - Như trên; - Lưu VT; … (đơn vị soạn thảo).

NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC (Họ tên, chữ ký, đóng dấu)

____________

(1): Áp dụng đối với tổ chức kiểm định được chỉ định.