Chỉnh sửa: Bảng cập nhật giá trang thiết bị y tế mẫu số 13.02 phụ lục i ban hành

PHPWord

Mẫu số 13.02

TÊN CƠ SỞ KÊ KHAI -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ............. V/v bảng cập nhật giá trang thiết bị y tế lưu hành tại Việt Nam	..........1.........., ngày .... tháng ..... năm ...

BẢNG CẬP NHẬT GIÁ TRANG THIẾT BỊ Y TẾ

Kính gửi: Bộ Y tế.

Số kê khai2	Giá nhập khẩu hoặc chi phí sản xuất			Giá bán buôn, giá bán lẻ dự kiến
	Đã kê khai	Cập nhật	Tỷ lệ thay đổi (%)	Đã kê khai		Cập nhật		Tỷ lệ thay đổi (%)
				Bán buôn	Bán lẻ	Bán buôn	Bán lẻ	Bán buôn	Bán lẻ

Lý do thay đổi giá:

Và tài liệu chứng minh (nếu có).

Cơ sở cam kết và chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác của các thông tin đã kê khai.

Người đại diện hợp pháp của cơ sở
(Ký tên, ghi họ tên đầy đủ, chức danh)
Xác nhận bằng dấu hoặc chữ ký số

___________________

1 Địa danh

2 Số văn bản đã kê khai trước đó