Mẫu BM1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Dùng cho Bà mẹ Việt Nam anh hùng

Họ và tên:

Sinh ngày ... tháng ... năm ...

Nguyên quán:

Trú quán:

Được phong tặng danh hiệu vinh dự Nhà nước Bà mẹ Việt Nam anh hùng theo Quyết định số ngày ... tháng ... năm ... của Chủ tịch nước./.

.... ngày... tháng... năm... Xác nhận của xã, phường Ông (bà) hiện cư trú tại TM. UBND Quyền hạn, chức vụ người ký (Chữ ký, dấu) Họ và tên

.... ngày ... tháng ... năm ... Người khai (Ký, ghi rõ họ và tên)